آسیب‌های مچ پا یک آسیب ورزشی شایع است که در حدود ۲۵٪ از آسیب‌های اسکلتی-عضلانی رخ می‌دهد و آسیب‌های رباط جانبی خارجی (LCL) شایع‌ترین آنها است. اگر این وضعیت شدید به موقع درمان نشود، به راحتی منجر به پیچ خوردگی‌های مکرر می‌شود و موارد جدی‌تر بر عملکرد مفصل مچ پا تأثیر می‌گذارد. بنابراین، تشخیص و درمان آسیب‌های بیماران در مراحل اولیه از اهمیت بالایی برخوردار است. این مقاله بر مهارت‌های تشخیصی آسیب‌های رباط جانبی خارجی مفصل مچ پا تمرکز خواهد کرد تا به پزشکان در بهبود دقت تشخیص کمک کند.
۱. آناتومی
رباط تالوفیبولار قدامی (ATFL): مسطح، متصل به کپسول جانبی، از جلوی فیبولا شروع و در جلوی تنه تالوس پایان می‌یابد.
رباط کالکانئوفیبولار (CFL): طنابی شکل است که از لبه قدامی قوزک خارجی انتهایی شروع شده و به کالکانئوس ختم می‌شود.
رباط تالوفیبولار خلفی (PTFL): از سطح داخلی قوزک خارجی شروع شده و در خلف تالوس داخلی پایان می‌یابد.
ATFL به تنهایی حدود ۸۰٪ از آسیب‌ها را تشکیل می‌داد، در حالی که ATFL همراه با آسیب‌های CFL حدود ۲۰٪ را تشکیل می‌داد.
نمودار شماتیک و نمودار آناتومیکی رباط جانبی جانبی مفصل مچ پا
دوم. مکانیسم آسیب
آسیب‌های سوپیناسیون: رباط تالوفیبولار قدامی
آسیب واروس رباط کالکانئوفیبولار: رباط کالکانئوفیبولار
III. درجه بندی آسیب
درجه یک: کشیدگی رباط، بدون پارگی قابل مشاهده رباط، به ندرت تورم یا حساسیت به لمس، و بدون علائم از دست دادن عملکرد؛
درجه دو: پارگی جزئی ماکروسکوپی رباط، درد متوسط، تورم و حساسیت به لمس، و اختلال جزئی در عملکرد مفصل؛
درجه III: رباط کاملاً پاره شده و یکپارچگی خود را از دست می‌دهد، همراه با تورم قابل توجه، خونریزی و حساسیت به لمس، همراه با از دست دادن قابل توجه عملکرد و تظاهرات بی‌ثباتی مفصل.
IV. معاینه بالینی تست کشوی جلویی
بیمار در حالی که زانو خم شده و انتهای ساق پا آویزان است، می‌نشیند و معاینه‌کننده با یک دست، استخوان ساق پا را در جای خود نگه می‌دارد و با دست دیگر، پا را از پشت پاشنه به جلو هل می‌دهد.
روش دیگر این است که بیمار به پشت خوابیده یا نشسته و زانو را با زاویه ۶۰ تا ۹۰ درجه خم می‌کند، پاشنه پا را به زمین می‌چسباند و معاینه‌کننده فشار خلفی را به انتهای تحتانی تیبیا وارد می‌کند.
مثبت بودن، پارگی رباط تالوفیبولار قدامی را پیش‌بینی می‌کند.
تست استرس وارونگی
مچ پای پروگزیمال بی‌حرکت شد و برای ارزیابی زاویه تیلت تالوس، فشار واروس به مچ پای دیستال اعمال شد.
در مقایسه با سمت مقابل، زاویه >5 درجه به طور مشکوکی مثبت است، و زاویه >10 درجه مثبت است؛ یا زاویه یک طرفه >15 درجه مثبت است.
یک پیش‌بینی‌کننده مثبت برای پارگی رباط کالکانئوفیبولار.
آزمایش‌های تصویربرداری
عکس‌برداری با اشعه ایکس از آسیب‌های ورزشی رایج مچ پا
عکس‌برداری با اشعه ایکس منفی است، اما ام‌آر‌آی پارگی رباط‌های تالوفیبولار قدامی و کالکانئوفیبولار را نشان می‌دهد.
مزایا: عکس‌برداری با اشعه ایکس اولین انتخاب برای معاینه است که اقتصادی و ساده است؛ میزان آسیب با قضاوت در مورد میزان انحراف تالوس قابل تشخیص است. معایب: نمایش ضعیف بافت‌های نرم، به ویژه ساختارهای رباطی که برای حفظ پایداری مفصل مهم هستند.
ام آر آی
شکل 1. موقعیت مایل 20 درجه، بهترین رباط تالوفیبولار قدامی (ATFL) را نشان داد؛ شکل 2. خط آزیموت اسکن ATFL
تصاویر MRI از آسیب‌های مختلف رباط تالوفیبولار قدامی نشان داد که: (الف) ضخیم شدن و ادم رباط تالوفیبولار قدامی؛ (ب) پارگی رباط تالوفیبولار قدامی؛ (ج) پارگی رباط تالوفیبولار قدامی؛ (د) آسیب رباط تالوفیبولار قدامی همراه با شکستگی کنده شده.
شکل 3 موقعیت مورب -15 درجه بهترین رباط کالکانئوفیبولار (CFI) را نشان داد.
شکل 4. زاویه اسکن CFL
پارگی حاد و کامل رباط کالکانئوفیبولار
شکل ۵: نمای کرونال بهترین رباط تالوفیبولار خلفی (PTFL) را نشان می‌دهد؛
شکل 6 آزیموت اسکن PTFL
پارگی جزئی رباط تالوفیبولار خلفی
درجه بندی تشخیص:
کلاس I: بدون آسیب؛
درجه دو: کوفتگی رباط، پیوستگی خوب بافت، ضخیم شدن رباط‌ها، هیپواکوژنیسیته، ادم بافت‌های اطراف؛
درجه III: مورفولوژی ناقص رباط، نازک شدن یا اختلال جزئی در پیوستگی بافت، ضخیم شدن رباط‌ها و افزایش سیگنال؛
درجه چهارم: اختلال کامل پیوستگی رباط، که ممکن است با شکستگی‌های کنده شده، ضخیم شدن رباط‌ها و افزایش سیگنال موضعی یا منتشر همراه باشد.
مزایا: وضوح بالا برای بافت‌های نرم، مشاهده واضح انواع آسیب رباط؛ می‌تواند آسیب غضروف، کوفتگی استخوان و وضعیت کلی آسیب‌های مرکب را نشان دهد.
معایب: تعیین دقیق اینکه آیا شکستگی‌ها و آسیب غضروف مفصلی قطع شده‌اند یا خیر، امکان‌پذیر نیست؛ به دلیل پیچیدگی رباط مچ پا، کارایی معاینه بالا نیست؛ پرهزینه و زمان‌بر است.
سونوگرافی با فرکانس بالا
شکل 1a: آسیب رباط تالوفیبولار قدامی، پارگی جزئی؛ شکل 1b: رباط تالوفیبولار قدامی کاملاً پاره شده، استامپ ضخیم شده و افیوژن زیادی در فضای قدامی-جانبی مشاهده می‌شود.
شکل 2a: آسیب رباط کالکانئوفیبولار، پارگی جزئی؛ شکل 2b: آسیب رباط کالکانئوفیبولار، پارگی کامل
شکل 3a: رباط تالوفیبولار قدامی طبیعی: تصویر سونوگرافی که یک ساختار هیپواکوی یکنواخت مثلثی معکوس را نشان می‌دهد؛ شکل 3b: رباط کالکانئوفیبولار طبیعی: ساختار رشته‌ای متراکم و نسبتاً اکوژنیک در تصویر سونوگرافی
شکل 4a: پارگی جزئی رباط تالوفیبولار قدامی در تصویر سونوگرافی؛ شکل 4b: پارگی کامل رباط کالکانئوفیبولار در تصویر سونوگرافی
درجه بندی تشخیص:
کوفتگی: تصاویر صوتی ساختار سالم، رباط‌های ضخیم و متورم را نشان می‌دهند؛ پارگی جزئی: تورم در رباط وجود دارد، اختلال مداوم در برخی از فیبرها وجود دارد، یا فیبرها به صورت موضعی نازک شده‌اند. اسکن‌های دینامیک نشان داد که کشش رباط به طور قابل توجهی ضعیف شده است، و رباط نازک و افزایش یافته و در صورت والگوس یا واروس، خاصیت ارتجاعی آن کاهش یافته است.
پارگی کامل: پارگی کامل و مداوم رباط با جداشدگی دیستال، اسکن دینامیک هیچ گونه کشیدگی رباط یا افزایش پارگی را نشان نمی‌دهد و در والگوس یا واروس، رباط به انتهای دیگر حرکت می‌کند، بدون هیچ گونه خاصیت ارتجاعی و با مفصل شل.
مزایا: هزینه کم، سهولت در کار، غیرتهاجمی بودن؛ ساختار ظریف هر لایه از بافت زیر جلدی به وضوح نمایش داده می‌شود که برای مشاهده ضایعات بافت اسکلتی-عضلانی مفید است. با بررسی برش دلخواه، با توجه به کمربند رباط، کل فرآیند رباط ردیابی می‌شود، محل آسیب رباط مشخص می‌شود و تنش رباط و تغییرات مورفولوژیکی به صورت پویا مشاهده می‌شوند.
معایب: وضوح کمتر بافت نرم در مقایسه با MRI؛ متکی به عمل جراحی فنی حرفه‌ای.
بررسی آرتروسکوپی
مزایا: مشاهده مستقیم ساختارهای قوزک خارجی و پشت پا (مانند مفصل تالار تحتانی، رباط تالوفیبولار قدامی، رباط کالکانئوفیبولار و غیره) برای ارزیابی سلامت رباط‌ها و کمک به جراح در تعیین برنامه جراحی.
معایب: تهاجمی است، ممکن است باعث برخی عوارض مانند آسیب عصبی، عفونت و غیره شود. به طور کلی به عنوان استاندارد طلایی برای تشخیص آسیب‌های رباط در نظر گرفته می‌شود و در حال حاضر بیشتر در درمان آسیب‌های رباط استفاده می‌شود.
زمان ارسال: ۲۹ سپتامبر ۲۰۲۴
