در طول چند دهه گذشته، میزان بروز شکستگی‌های پروگزیمال استخوان بازو (PHF) بیش از 28 درصد افزایش یافته است و میزان جراحی آن در بیماران 65 سال و بالاتر بیش از 10 درصد افزایش یافته است. بدیهی است که کاهش تراکم استخوان و افزایش تعداد زمین خوردن‌ها از عوامل خطر اصلی در افزایش جمعیت سالمندان است. اگرچه درمان‌های جراحی مختلفی برای مدیریت PHFهای جابجا شده یا ناپایدار در دسترس است، اما هیچ اجماعی در مورد بهترین رویکرد جراحی برای سالمندان وجود ندارد. توسعه صفحات تثبیت زاویه، یک گزینه درمانی برای درمان جراحی PHFها فراهم کرده است، اما میزان بالای عوارض تا 40 درصد باید در نظر گرفته شود. شایع‌ترین موارد گزارش شده، فروپاشی ادداکشن با جابجایی پیچ و نکروز آواسکولار (AVN) سر استخوان بازو است.
جااندازی آناتومیک شکستگی، بازیابی گشتاور استخوان بازو و تثبیت دقیق زیر جلدی پیچ می‌تواند چنین عوارضی را کاهش دهد. تثبیت پیچ اغلب به دلیل کیفیت استخوان ضعیف استخوان بازو در اثر پوکی استخوان دشوار است. برای رفع این مشکل، تقویت سطح تماس استخوان-پیچ با کیفیت پایین استخوان با استفاده از سیمان استخوانی پلی متیل متاکریلات (PMMA) در اطراف نوک پیچ، رویکردی جدید برای بهبود استحکام تثبیت ایمپلنت است.
هدف از مطالعه حاضر، ارزیابی و تجزیه و تحلیل نتایج رادیوگرافی PHF های درمان شده با صفحات تثبیت زاویه دار و تقویت نوک پیچ اضافی در بیماران بالای 60 سال بود.
۱. (۱)مواد و روش‌ها
در مجموع ۴۹ بیمار تحت عمل جراحی پلات گذاری با زاویه ثابت و تقویت اضافی با سیمان با پیچ برای PHFها قرار گرفتند و ۲۴ بیمار بر اساس معیارهای ورود و خروج در مطالعه گنجانده شدند.
هر 24 شکستگی استخوان بازو (PHF) با استفاده از سیستم طبقه‌بندی HGLS که توسط Sukthankar و Hertel معرفی شده بود، با استفاده از سی‌تی‌اسکن قبل از عمل، طبقه‌بندی شدند. رادیوگرافی‌های قبل از عمل و همچنین رادیوگرافی‌های ساده بعد از عمل ارزیابی شدند. جااندازی آناتومیک کافی شکستگی زمانی حاصل شد که برجستگی سر استخوان بازو دوباره جا انداخته شود و کمتر از 5 میلی‌متر فاصله یا جابجایی نشان دهد. بدشکلی ادداکشن به عنوان شیب سر استخوان بازو نسبت به تنه استخوان بازو کمتر از 125 درجه و بدشکلی والگوس به عنوان بیش از 145 درجه تعریف شد.
نفوذ اولیه پیچ به صورت نفوذ نوک پیچ به مرز قشر مدولاری سر استخوان بازو تعریف شد. جابجایی ثانویه شکستگی به صورت جابجایی بیش از 5 میلی‌متر توبروزیته کاهش یافته و/یا تغییر بیش از 15 درجه در زاویه شیب قطعه سر در رادیوگرافی پیگیری در مقایسه با رادیوگرافی حین عمل تعریف شد.
تمام جراحی‌ها با روش دلتوپکتورالیس ماژور انجام شد. جااندازی شکستگی و قرار دادن پلاک به روش استاندارد انجام شد. در تکنیک تقویت با پیچ-سیمان، از 0.5 میلی‌لیتر سیمان برای تقویت نوک پیچ استفاده شد.
بی‌حرکتی شانه پس از عمل به مدت ۳ هفته با استفاده از یک آویز دست سفارشی انجام شد. حرکت فعال و غیرفعال زودهنگام با کمک، همراه با تعدیل درد، ۲ روز پس از عمل برای دستیابی به دامنه حرکتی کامل (ROM) آغاز شد.
دوم.پیامد.
نتایج: بیست و چهار بیمار با میانگین سنی ۷۷.۵ سال (محدوده ۶۲ تا ۹۶ سال) وارد مطالعه شدند. بیست و یک نفر زن و سه نفر مرد بودند. پنج شکستگی دو قسمتی، ۱۲ شکستگی سه قسمتی و هفت شکستگی چهار قسمتی با استفاده از صفحات تثبیت زاویه‌دار و تقویت اضافی با پیچ و سیمان تحت عمل جراحی قرار گرفتند. سه مورد از ۲۴ شکستگی، شکستگی سر استخوان بازو بود. جااندازی آناتومیک در ۱۲ نفر از ۲۴ بیمار انجام شد؛ جااندازی کامل قشر میانی در ۱۵ نفر از ۲۴ بیمار (۶۲.۵٪) حاصل شد. در ۳ ماه پس از جراحی، ۲۰ نفر از ۲۱ بیمار (۹۵.۲٪) جوش خوردن شکستگی را تجربه کردند، به جز ۳ بیمار که نیاز به جراحی ترمیمی زودهنگام داشتند.
یک بیمار ۷ هفته پس از جراحی دچار جابجایی ثانویه زودرس (چرخش خلفی قطعه سر استخوان بازو) شد. ۳ ماه پس از جراحی، عمل جراحی اصلاحی با آرتروپلاستی کامل شانه معکوس انجام شد. در طول پیگیری رادیوگرافی پس از عمل، نفوذ اولیه پیچ به دلیل نشت کوچک سیمان داخل مفصلی (بدون فرسایش عمده مفصل) در ۳ بیمار (که ۲ نفر از آنها شکستگی سر استخوان بازو داشتند) مشاهده شد. نفوذ پیچ در لایه C صفحه تثبیت زاویه در ۲ بیمار و در لایه E در بیمار دیگر تشخیص داده شد (شکل ۳). ۲ نفر از این ۳ بیمار متعاقباً دچار نکروز آواسکولار (AVN) شدند. بیماران به دلیل ایجاد AVN تحت عمل جراحی اصلاحی قرار گرفتند (جداول ۱، ۲).
سوم.بحث و گفتگو.
شایع‌ترین عارضه در شکستگی‌های پروگزیمال استخوان بازو (PHF)، علاوه بر ایجاد نکروز آواسکولار (AVN)، جابجایی پیچ و در نتیجه فروپاشی تدریجی قطعه سر استخوان بازو است. این مطالعه نشان داد که تقویت پیچ با سیمان منجر به میزان جوش خوردگی 95.2٪ در 3 ماه، میزان جابجایی ثانویه 4.2٪، میزان AVN 16.7٪ و میزان کل اصلاح 16.7٪ می‌شود. تقویت پیچ‌ها با سیمان منجر به میزان جابجایی ثانویه 4.2٪ بدون هیچ فروپاشی تدریجی می‌شود که در مقایسه با تقریباً 13.7-16٪ با تثبیت صفحه زاویه‌دار معمولی، میزان کمتری است. ما اکیداً توصیه می‌کنیم که برای دستیابی به جااندازی آناتومیک کافی، به ویژه در قشر داخلی استخوان بازو در تثبیت صفحه زاویه‌دار PHFها، تلاش‌هایی انجام شود. حتی اگر تقویت نوک پیچ اضافی اعمال شود، معیارهای شکست بالقوه شناخته شده باید در نظر گرفته شوند.
میزان کلی اصلاح ۱۶.۷٪ با استفاده از تقویت نوک پیچ در این مطالعه، در محدوده پایین‌تر از میزان اصلاح منتشر شده قبلی برای صفحات تثبیت زاویه‌ای سنتی در PHFها است که میزان اصلاح را در جمعیت مسن از ۱۳٪ تا ۲۸٪ نشان داده‌اند. بدون معطلی. مطالعه آینده‌نگر، تصادفی و کنترل‌شده چند مرکزی که توسط هنگ و همکارانش انجام شد، مزیت تقویت پیچ سیمانی را نشان نداد. در مجموع ۶۵ بیمار که پیگیری ۱ ساله را تکمیل کردند، در ۹ بیمار و ۳ نفر در گروه تقویت، شکست مکانیکی رخ داد. AVN در ۲ بیمار (۱۰.۳٪) و در ۲ بیمار (۵.۶٪) در گروه بدون تقویت مشاهده شد. در مجموع، تفاوت معنی‌داری در وقوع عوارض جانبی و پیامدهای بالینی بین دو گروه وجود نداشت. اگرچه این مطالعات بر پیامدهای بالینی و رادیولوژیکی متمرکز بودند، اما رادیوگرافی‌ها را به اندازه این مطالعه با جزئیات ارزیابی نکردند. در مجموع، عوارض تشخیص داده شده از نظر رادیولوژیکی مشابه عوارض این مطالعه بود. هیچ یک از این مطالعات نشت سیمان داخل مفصلی را گزارش نکردند، به جز مطالعه‌ی Hengg و همکارانش که این عارضه‌ی نامطلوب را در یک بیمار مشاهده کردند. در مطالعه‌ی حاضر، نفوذ اولیه‌ی پیچ دو بار در سطح C و یک بار در سطح E مشاهده شد و نشت سیمان داخل مفصلی بعدی بدون هیچ اهمیت بالینی رخ داد. قبل از اعمال تقویت سیمان به هر پیچ، ماده‌ی حاجب تحت کنترل فلوروسکوپی تزریق شد. با این حال، باید نماهای رادیوگرافی مختلف در موقعیت‌های مختلف بازو انجام و با دقت بیشتری ارزیابی شوند تا هرگونه نفوذ اولیه‌ی پیچ قبل از اعمال سیمان رد شود. علاوه بر این، به دلیل خطر بالاتر نفوذ پیچ اصلی و نشت سیمان بعدی، باید از تقویت نوک پیچ سیمانی در سطح C (پیکربندی واگرا پیچ) اجتناب شود. تقویت نوک پیچ سیمانی در بیماران مبتلا به شکستگی سر استخوان بازو به دلیل پتانسیل بالای نشت داخل مفصلی مشاهده شده در این الگوی شکستگی (مشاهده شده در 2 بیمار) توصیه نمی‌شود.
ششم. نتیجه‌گیری.
در درمان شکستگی‌های سر استخوان بازو (PHF) با صفحات تثبیت‌شده زاویه‌دار با استفاده از سیمان PMMA، تقویت نوک پیچ سیمانی یک تکنیک جراحی قابل اعتماد است که تثبیت ایمپلنت به استخوان را افزایش می‌دهد و منجر به میزان جابجایی ثانویه پایین ۴.۲٪ در بیماران مبتلا به پوکی استخوان می‌شود. در مقایسه با منابع موجود، افزایش بروز نکروز آواسکولار (AVN) عمدتاً در الگوهای شکستگی شدید مشاهده شده است و این باید در نظر گرفته شود. قبل از استفاده از سیمان، هرگونه نشت سیمان داخل مفصلی باید با تجویز ماده حاجب به دقت رد شود. با توجه به خطر بالای نشت سیمان داخل مفصلی در شکستگی‌های سر استخوان بازو، تقویت نوک پیچ سیمانی را در این شکستگی توصیه نمی‌کنیم.
زمان ارسال: آگوست-06-2024
