در چند دهه گذشته، بروز شکستگی های پروگزیمال هومرال (PHFs) بیش از 28 درصد افزایش یافته است و میزان جراحی در بیماران 65 سال و بالاتر بیش از 10 درصد افزایش یافته است. بدیهی است که کاهش تراکم استخوان و افزایش تعداد زمین خوردن از عوامل خطر اصلی در افزایش جمعیت سالمندان است. اگرچه درمان های جراحی مختلفی برای مدیریت PHF های جابجا شده یا ناپایدار در دسترس است، هیچ اتفاق نظری در مورد بهترین رویکرد جراحی برای سالمندان وجود ندارد. توسعه صفحات تثبیت کننده زاویه یک گزینه درمانی برای درمان جراحی PHFs ارائه کرده است، اما میزان عوارض بالای تا 40٪ باید در نظر گرفته شود. شایع ترین موارد گزارش شده، فروپاشی اداکشن همراه با جابجایی پیچ و نکروز آواسکولار (AVN) سر بازو است.
کاهش آناتومیکی شکستگی، بازیابی ممان استخوان بازو و تثبیت دقیق زیر جلدی پیچ می تواند این گونه عوارض را کاهش دهد. تثبیت پیچ اغلب به دلیل کاهش کیفیت استخوان پروگزیمال هومروس ناشی از پوکی استخوان دشوار است. برای رفع این مشکل، تقویت رابط استخوان-پیچ با کیفیت پایین استخوان با استفاده از سیمان استخوانی پلی متیل متاکریلات (PMMA) در اطراف نوک پیچ یک رویکرد جدید برای بهبود استحکام تثبیت ایمپلنت است.
مطالعه حاضر با هدف ارزیابی و تجزیه و تحلیل نتایج رادیوگرافی PHFهای درمان شده با صفحات تثبیت زاویه دار و افزایش نوک پیچ اضافی در بیماران بالای 60 سال انجام شد.
Ⅰ.مواد و روش
در مجموع 49 بیمار تحت پوشش تثبیت زاویه و تقویت سیمان اضافی با پیچ برای PHFs قرار گرفتند و 24 بیمار بر اساس معیارهای ورود و خروج در مطالعه قرار گرفتند.
همه 24 PHF با استفاده از سیستم طبقه بندی HGLS که توسط Sukthankar و Hertel با استفاده از سی تی اسکن قبل از عمل معرفی شده بود طبقه بندی شدند. رادیوگرافی قبل از عمل و همچنین رادیوگرافی ساده بعد از عمل مورد ارزیابی قرار گرفت. کاهش آناتومیک کافی شکستگی زمانی حاصل شد که توبروزیته سر بازو مجدداً کاهش یافت و کمتر از 5 میلی متر شکاف یا جابجایی را نشان داد. تغییر شکل اداکشن به عنوان تمایل سر بازو نسبت به شفت بازو کمتر از 125 درجه و تغییر شکل والگوس به عنوان بیش از 145 درجه تعریف شد.
نفوذ پیچ اولیه به عنوان نفوذ نوک پیچ به مرز قشر مدولاری سر بازو تعریف شد. جابجایی شکستگی ثانویه به عنوان جابجایی کاهش توبروزیته بیش از 5 میلی متر و/یا تغییر بیش از 15 درجه در زاویه شیب قطعه سر در رادیوگرافی بعدی در مقایسه با رادیوگرافی حین عمل تعریف شد.
تمام جراحی ها با رویکرد دلتوپکتورالیس ماژور انجام شد. کاهش شکست و موقعیت صفحه به روش استاندارد انجام شد. در روش تقویت سیمان پیچی از 0.5 میلی لیتر سیمان برای تقویت نوک پیچ استفاده شد.
بی‌حرکتی بعد از عمل در یک اسلینگ بازوی سفارشی برای شانه به مدت 3 هفته انجام شد. حرکت فعال منفعل و کمکی اولیه با مدولاسیون درد 2 روز پس از عمل برای دستیابی به دامنه کامل حرکت (ROM) آغاز شد.
Ⅱ.نتیجه.
یافته‌ها: بیست و چهار بیمار با میانگین سنی 5/77 سال (محدوده 96-62 سال) وارد مطالعه شدند. بیست و یک نفر زن و سه نفر مرد بودند. پنج شکستگی 2 قسمتی، 12 شکستگی 3 قسمتی و هفت شکستگی 4 قسمتی با استفاده از صفحات تثبیت زاویه دار و تقویت سیمان پیچ اضافی تحت عمل جراحی قرار گرفتند. سه مورد از 24 شکستگی، شکستگی سر استخوان بازو بود. کاهش آناتومیک در 12 از 24 بیمار به دست آمد. کاهش کامل قشر داخلی در 15 بیمار از 24 بیمار (62.5٪) به دست آمد. در 3 ماه پس از جراحی، 20 نفر از 21 بیمار (95.2٪) به شکستگی پیوند خوردند، به جز 3 بیمار که نیاز به جراحی تجدید نظر اولیه داشتند.
یک بیمار 7 هفته پس از جراحی دچار جابجایی ثانویه اولیه (چرخش خلفی قطعه سر بازو) شد. بازبینی با آرتروپلاستی کامل معکوس شانه 3 ماه پس از جراحی انجام شد. نفوذ پیچ اولیه به دلیل نشت کوچک سیمان داخل مفصلی (بدون فرسایش عمده مفصل) در 3 بیمار (2 نفر از آنها شکستگی سر استخوان بازو) در طول پیگیری رادیوگرافی بعد از عمل مشاهده شد. نفوذ پیچ در لایه C صفحه تثبیت کننده زاویه در 2 بیمار و در لایه E در دیگری تشخیص داده شد (شکل 3). 2 نفر از این 3 بیمار متعاقباً دچار نکروز آواسکولار (AVN) شدند. بیماران به دلیل ایجاد AVN تحت عمل جراحی تجدیدنظر قرار گرفتند (جدول 1 و 2).
Ⅲ.بحث.
شایع ترین عارضه در شکستگی های پروگزیمال هومرال (PHFs)، علاوه بر ایجاد نکروز آواسکولار (AVN)، جابجایی پیچ با فروپاشی اداکشن بعدی قطعه سر بازو است. این مطالعه نشان داد که افزایش پیچ سیمانی منجر به نرخ اتصال 95.2٪ در 3 ماه، نرخ جابجایی ثانویه 4.2٪، نرخ AVN 16.7٪ و نرخ بازنگری کل 16.7٪ شد. افزایش سیمان پیچ ها منجر به نرخ جابجایی ثانویه 4.2٪ بدون هیچ گونه فروپاشی اداکشن شد که در مقایسه با حدود 13.7-16٪ با تثبیت صفحه زاویه دار معمولی، نرخ کمتری است. ما قویاً توصیه می‌کنیم که تلاش‌هایی برای دستیابی به کاهش آناتومیک کافی، به‌ویژه قشر داخلی بازو در تثبیت صفحه زاویه‌دار PHFs انجام شود. حتی اگر افزایش نوک پیچ اضافی اعمال شود، معیارهای شناخته شده شکست بالقوه باید در نظر گرفته شود.
نرخ بازنگری کلی 16.7٪ با استفاده از تقویت نوک پیچ در این مطالعه در محدوده پایین تر از نرخ های تجدید نظر قبلی منتشر شده برای صفحات تثبیت زاویه ای سنتی در PHF است، که نرخ تجدید نظر در جمعیت مسن را بین 13٪ تا 28٪ نشان داده است. نه صبر کنید مطالعه چند مرکزی آینده نگر، تصادفی و کنترل شده توسط Hengg و همکاران انجام شد. فایده تقویت پیچ سیمانی را نشان نداد. از مجموع 65 بیمار که پیگیری 1 ساله را تکمیل کردند، در 9 بیمار و 3 نفر در گروه تقویت، شکست مکانیکی رخ داد. AVN در 2 بیمار (10.3٪) و در 2 بیمار (5.6٪) در گروه غیر تقویت شده مشاهده شد. به طور کلی، تفاوت معنی داری در بروز عوارض جانبی و پیامدهای بالینی بین دو گروه وجود نداشت. اگرچه این مطالعات بر پیامدهای بالینی و رادیولوژیکی متمرکز بودند، اما رادیوگرافی ها را با جزئیات این مطالعه ارزیابی نکردند. به طور کلی، عوارض رادیولوژیکی شناسایی شده مشابه موارد در این مطالعه بود. هیچ یک از این مطالعات نشت سیمان داخل مفصلی را گزارش نکردند، به جز مطالعه Hengg و همکاران، که این عارضه جانبی را در یک بیمار مشاهده کردند. در مطالعه حاضر، نفوذ پیچ اولیه دو بار در سطح C و یک بار در سطح E، با نشت سیمان داخل مفصلی بعدی بدون هیچ ارتباط بالینی مشاهده شد. مواد کنتراست تحت کنترل فلوروسکوپی قبل از اعمال تقویت سیمان به هر پیچ تزریق شد. با این حال، نماهای مختلف رادیوگرافی در موقعیت های مختلف بازو باید انجام شود و با دقت بیشتری ارزیابی شود تا هرگونه نفوذ پیچ اولیه قبل از استفاده از سیمان رد شود. علاوه بر این، باید از تقویت سیمانی پیچ ها در سطح C (پیکربندی واگرای پیچ) به دلیل خطر بالاتر نفوذ پیچ اصلی و نشت سیمان بعدی اجتناب شود. به دلیل پتانسیل بالای نشت داخل مفصلی مشاهده شده در این الگوی شکستگی (در 2 بیمار) افزایش نوک پیچ سیمانی در بیماران مبتلا به شکستگی سر بازو توصیه نمی شود.
VI. نتیجه گیری
در درمان PHF با صفحات تثبیت شده با زاویه با استفاده از سیمان PMMA، افزایش نوک پیچ سیمانی یک تکنیک جراحی قابل اعتماد است که تثبیت ایمپلنت روی استخوان را افزایش می‌دهد و در نتیجه نرخ جابجایی ثانویه پایین 4.2% در بیماران پوکی استخوان ایجاد می‌شود. در مقایسه با ادبیات موجود، افزایش بروز نکروز آواسکولار (AVN) عمدتاً در الگوهای شکستگی شدید مشاهده شد و این باید در نظر گرفته شود. قبل از استفاده از سیمان، هرگونه نشت سیمان داخل مفصلی باید با تجویز ماده حاجب به دقت حذف شود. به دلیل خطر بالای نشت سیمان داخل مفصلی در شکستگی های سر بازو، افزایش نوک پیچ سیمانی در این شکستگی را توصیه نمی کنیم.
زمان ارسال: اوت-06-2024
