بدخیمی ناوبولار در تقریباً 5-15 ٪ از کل شکستگی های حاد استخوان ناوانها رخ می دهد ، با نکروز ناوبولار تقریباً در 3 ٪. عوامل خطر برای سوء استفاده از ناوولار شامل تشخیص از دست رفته یا تأخیر ، نزدیکی نزدیکی خط شکستگی ، جابجایی بیشتر از 1 میلی متر و شکستگی با بی ثباتی کارپ است. در صورت عدم درمان ، غیر یونیوم استئوکندری ناوبولار اغلب با آرتریت آسیب زا همراه است ، که به عنوان غیرونیوم استئوکندری پوکی استخوان نیز با استئوآرتریت در حال فروپاشی شناخته می شود.
پیوند استخوان با یا بدون فلپ عروقی می تواند برای درمان غیرونیوم استئوکندری ناوبری استفاده شود. با این حال ، برای بیماران مبتلا به استئونکروز از قطب پروگزیمال استخوان ناوبری ، نتایج پیوند استخوان بدون نوک عروق رضایت بخش نیست و میزان بهبودی استخوان فقط 40 ٪ -67 ٪ است. در مقابل ، میزان بهبودی پیوند استخوان با فلپ های عروقی می تواند به اندازه 88 ٪ -91 ٪ باشد. فلپ های عمده استخوان عروقی در عمل بالینی شامل فلپ شعاع دیستال 1،2 میکروسرا ، پیوند استخوان + کاشت عروق عروقی ، فلپ شعاع نخل ، فلپ استخوان ایلیاک آزاد با نوک عروق و فلپ استخوانی فمورال میانی (MFC VBG) ، و غیره است. نشان داده شده است که MFC VBG رایگان در درمان شکستگی های ناوبری با فروپاشی متاکارپال مؤثر است و MFC VBG از شاخه مفصلی شریان زانو نزولی به عنوان شاخه اصلی استوایی استفاده می کند. در مقایسه با سایر فلپ ها ، MFC VBG پشتیبانی ساختاری کافی را برای بازگرداندن شکل طبیعی استخوان ناوانه ، به ویژه در استئوکندروز شکستگی نوولار با ناهنجاری کمر تعظیم فراهم می کند (شکل 1). در درمان پوکی استخوان پوکی استخوان با فروپاشی کارپال پیشرونده ، گزارش شده است که فلپ شعاع دیستال با 1،2 میکروسرا دارای میزان ترمیم استخوان تنها 40 ٪ است ، در حالی که MFC VBG دارای میزان ترمیم استخوان 100 ٪ است.
شکل 1 شکستگی استخوان ناوانها با ناهنجاری "تعظیم پشت" ، CT بلوک شکستگی بین استخوانهای ناوبری را با زاویه ای تقریباً 90 درجه نشان می دهد.
آماده سازی قبل از عمل
پس از معاینه فیزیکی مچ دست آسیب دیده ، مطالعات تصویربرداری باید برای ارزیابی میزان فروپاشی مچ دست انجام شود. رادیوگرافی ساده برای تأیید محل شکستگی ، میزان جابجایی و وجود جذب یا اسکلروز انتهای شکسته مفید است. تصاویر قدامی خلفی برای ارزیابی فروپاشی مچ دست ، بی ثباتی پشتی مچ (DISI) با استفاده از نسبت ارتفاع مچ دست اصلاح شده (ارتفاع/عرض) از 1.52 یا زاویه لانه شعاعی بیشتر از 15 درجه استفاده می شود. MRI یا CT می تواند به تشخیص سوء استفاده از استخوان ناو یا استئونکروز کمک کند. رادیوگرافی های جانبی یا CT ساژیتال مورب از استخوان ناوبری با زاویه ناوبری> 45 درجه نشان می دهد که کوتاه شدن استخوان ناوبر ، که به عنوان "ناهنجاری کمر" شناخته می شود .MRI T1 ، T2 سیگنال کم نشان می دهد نکروز استخوان ناوانها ، اما MRI در تعیین ترمیم نسیم از اهمیت آشکار ندارد.
نشانه ها و موارد منع مصرف:
غیرونیوم استئوکندری Naviculate با تغییر شکل پشتی تعظیم و DISI ؛ MRI نشان می دهد نکروز ایسکمیک استخوان ناوی ، شل شدن حین عمل جراحی تورنیکت و مشاهده انتهای شکسته شکستگی استخوان ناوبولار هنوز هم استخوان اسکلروتیک سفید است. خرابی پیوند استخوان گوه اولیه یا تثبیت داخلی پیچ نیاز به پیوند استخوان ساختاری VGB بزرگ (1cm3 ＞) دارد. یافته های قبل از عمل یا حین عمل استئوآرتریت مفصل شعاعی کارپ. اگر بدخلقی قابل توجه ناوبولار با فروپاشی استئوآرتریت رخ داده است ، آنگاه دفع مچ دست ، استئوتومی ناو ، همجوشی چهار گوش ، پوکی استخوان پروگزیمال ، همجوشی کارپال و غیره ممکن است مورد نیاز باشد. بدخلقی ناوبولار ، نکروز پروگزیمال ، اما با مورفولوژی طبیعی استخوان نور (به عنوان مثال ، شکستگی ناوبولار غیر مستقر با خون رسانی ضعیف به قطب پروگزیمال). کوتاه شدن بدخلقی Navicular بدون پوکی استخوان. (1،2-icsra می تواند به عنوان جایگزینی برای فلپ شعاع دیستال استفاده شود).
آناتومی کاربردی
MFC VBG توسط تعدادی از عروق کوچک تروفوبلاستیک بین المللی (میانگین 30 ، 20-50) تأمین می شود که بیشترین میزان خونریزی از نظر خلفی نسبت به کندیل فمورال داخلی (میانگین 6.4) پایین تر است و به دنبال آن قدامی برتر (میانگین 4.9) (شکل 2). این عروق تروفوبلاستیک عمدتاً توسط شریان ژنتیکی نزولی (DGA) و/یا شریان ژنتیکی داخلی برتر (SMGA) تأمین می شود ، که شاخه ای از شریان فمور سطحی است که همچنین شاخه های عصبی مفصلی ، عضلانی و/یا سلفن را ایجاد می کند. DGA از پروگزیمال شریان سطحی سطحی به سمت برآمدگی داخلی ماللوئول داخلی ، یا در فاصله 13.7 سانتی متر پروگزیمال به سطح مفصلی (10-17.5 سانتی متر) و ثبات انشعاب در نمونه های کادوره 89 ٪ سرچشمه گرفته است (شکل 3). DGA از شریان فمور سطحی در 13.7 سانتی متر (10.5 سانتی متر -17.5 سانتی متر) پروگزیمال به شکاف مالولوس داخلی یا مجاورت سطح مفصلی ، با یک نمونه کادوریک که نشان می دهد 100 ٪ ثبات شاخه و قطر تقریباً 0.78 میلی متر است. بنابراین ، یا DGA یا SMGA قابل قبول است ، اگرچه اولی به دلیل طول و قطر کشتی برای استخوان درشت نی مناسب تر است.
شکل 2. توزیع چهار چهارم عروق Trophoblast MFC در امتداد خط افقی بین semitendinosus و رباط وثیقه میانی A ، خط از تروسنتر بزرگ B ، خط قطب برتر از پاتلا C ، خط منیسیسم قدامی D.
شکل 3 آناتومی عروقی MFC: (الف) شاخه های خارج از کشور و آناتومی عروقی تروفوبلاستیک MFC ، (ب) فاصله منشاء عروقی از خط مفصل
دسترسی جراحی
بیمار تحت بیهوشی عمومی در حالت خوابیده به پشت قرار می گیرد و اندام آسیب دیده در جدول جراحی دست قرار می گیرد. به طور کلی ، فلپ استخوانی اهدا کننده از کندیل فمور داخلی دو طرفه گرفته می شود ، به طوری که بیمار می تواند بعد از عمل با عصا حرکت کند. در صورت وجود سابقه تروما یا جراحی قبلی در همان طرف زانو ، زانو مقابل نیز می تواند انتخاب شود. زانو خم شده و باسن در خارج چرخیده است و تورنیکت ها برای هر دو اندام فوقانی و تحتانی اعمال می شود. رویکرد جراحی رویکرد RUSSE گسترده بود ، با برش 8 سانتی متر پروگزیمال به تونل کارپال عرضی و به صورت دیستال از لبه شعاعی تاندون شعاعی فلکسور شعاعی ، و سپس تاشو در تونل کارپال عرضی به سمت پایه شست ، که در سطح سطح ترخانتینر پایان می یابد. غلاف تاندون تاندون Radial Longissimus برش خورده و تاندون به صورت اولنار ترسیم می شود ، و استخوان ناوانها در معرض شکاف تیز در امتداد رباط های شعاعی و رباط های شعاعی ناوبولار قرار می گیرد ، با جداسازی دقیق بافت های نرم محیطی استخوان ناویکل اجازه می دهد تا بیشتر در معرض استخوان ناوگان قرار گیرد (شکل 4). حوزه غیر اتحاد ، کیفیت غضروف مفصلی و درجه ایسکمی استخوان ناو را تأیید کنید. پس از شل شدن تورنیکت ، قطب پروگزیمال استخوان ناو را برای خونریزی سوراخ شده مشاهده کنید تا مشخص شود که آیا نکروز ایسکمیک وجود دارد یا خیر. اگر نکروز ناوانها با آرتریت شعاعی یا آرتریت بین کلامی همراه نباشد ، ممکن است از MFC VGB استفاده شود.
شکل 4. رویکرد جراحی ناوالیکر: (الف) برش 8 سانتی متر پروگزیمال به تونل کارپال عرضی شروع می شود و لبه شعاعی تاندون Radialis Flexor Carpi Radialis را به قسمت دیستال برش ، که به سمت پایه انگشت شست در تونل عرضی کارپال تاشو می شود ، گسترش می دهد. (ب) غلاف تاندون تاندون شعاعی Longissimus برش خورده و تاندون به صورت اولنار ترسیم می شود ، و استخوان ناوانها توسط شکاف تیز در امتداد رباط های شعاعی و رباط های شعاعی ناوبولار قرار می گیرد. (ج) مساحت ناپیوستگی استرس ناو را مشخص کنید.
برش طول 15-20 سانتی متر به خط مفصل زانو در امتداد مرز خلفی عضله فمورال داخلی ساخته می شود و عضله به صورت قدامی جمع می شود تا خونریزی MFC را در معرض دید قرار دهد (شکل 5). خونریزی MFC به طور کلی توسط شاخه های مفصلی DGA و SMGA که معمولاً از آن استفاده می کند ، از هم جدا شده است. پدیکول عروقی به صورت تقریبی آزاد می شود و از آن مراقبت می کند تا از پریوستوم و کشتی های تروفوبلاستیک در سطح استخوانی محافظت کند.
شکل 5 دسترسی جراحی به MFC: (الف) برش 15-20 سانتی متر به صورت مجایتی در امتداد مرز خلفی عضله استخوان ران داخلی از خط مفصل زانو انجام می شود. (ب) عضله به صورت قدامی جمع می شود تا خونریزی MFC را در معرض دید خود قرار دهد.
آماده سازی استخوان ناوی
ناهنجاری DISI Navicular باید اصلاح شود و مساحت پیوند استخوان پوکی استخوان که قبل از کاشت با خم شدن مچ دست در زیر فلوروسکوپی تهیه شده است تا یک زاویه طبیعی شعاعی طبیعی را بازگرداند (شکل 6). یک پین کیرچنر 0.0625 فوت (تقریباً 1.5 میلی متر) به صورت از جلدی از پشتی تا متاکارپال حفر می شود تا مفصل لانه شعاعی را تثبیت کند ، و هنگامی که مچ دست صاف می شود ، شکاف بدخلقی Navicular در معرض قرار می گیرد. فضای شکستگی از بافت نرم پاک شد و بیشتر با پخش کننده صفحه باز شد. یک اره متقابل کوچک برای صاف کردن استخوان و اطمینان از اینکه فلپ ایمپلنت بیشتر از یک ساختار مستطیل شکل نسبت به گوه شبیه است ، استفاده می شود ، که این امر نیاز دارد که شکاف ناوبری با یک شکاف گسترده تر در قسمت کف دست از طرف پشتی استفاده شود. پس از باز کردن شکاف ، نقص در سه بعد اندازه گیری می شود تا میزان پیوند استخوان را تعیین کند ، که معمولاً در همه طرف پیوند به طول 10-12 میلی متر است.
شکل 6. تصحیح ناهنجاری پشتی تعظیم ناو ، با خم شدن فلوروسکوپی از مچ دست برای بازگرداندن تراز طبیعی شعاعی. پین کیرشنر 0.0625 پا (تقریباً 1.5 میلی متر) به صورت از جلدی از پشتی تا متاکارپال حفر می شود تا مفصل شعاعی لانه شعاعی را تثبیت کند ، در معرض شکاف بدخلقی ناوبولار و بازگرداندن ارتفاع طبیعی استخوان ناوانها در هنگام صاف شدن ، با اندازه شکاف پیش بینی می کند که اندازه آن نیاز به اندازه دارد که اندازه آن نیاز به اندازه دارد.
استئوتومی
ناحیه عروقی از کندیل فمور داخلی به عنوان ناحیه استخراج استخوان انتخاب می شود و منطقه استخراج استخوان به اندازه کافی مشخص می شود. مراقب باشید که به رباط وثیقه داخلی آسیب نرسانید. پریوستوم برش خورده است ، و یک فلپ استخوان مستطیل شکل با اندازه مناسب برای فلپ مورد نظر با یک اره معکوس بریده می شود ، با یک بلوک استخوان دوم در 45 درجه در یک طرف برش داده می شود تا از یکپارچگی فلپ اطمینان حاصل شود (شکل 7). 7) باید مراقبت شود تا پریوستوز ، استخوان قشر مغز و استخوان لغو فلپ را جدا نکنیم. تورنیکت اندام تحتانی باید آزاد شود تا جریان خون از طریق فلپ مشاهده شود ، و پایه عروقی باید حداقل برای 6 سانتی متر به صورت مجاورت آزاد شود تا آناستوموز عروقی بعدی امکان پذیر باشد. در صورت لزوم می توان مقدار کمی از استخوان های فسخ را در داخل کندیل استخوان ران ادامه داد. نقص کندر استخوان ران با یک جایگزین پیوند استخوان پر شده است و برش توسط لایه تخلیه و لایه بسته می شود.
شکل 7. حذف فلپ استخوان MFC. (الف) ناحیه استئوتومی کافی برای پر کردن فضای ناوبری مشخص شده است ، پریوستوم برش خورده است ، و یک فلپ استخوان مستطیل شکل با اندازه مناسب برای فلپ مورد نظر با یک اره متقابل بریده می شود. (ب) یک قطعه دوم استخوان در یک طرف در 45 درجه بریده می شود تا از یکپارچگی فلپ اطمینان حاصل شود.
کاشت فلپ و تثبیت
فلپ استخوانی به شکل مناسب برش داده می شود و مراقبت می شود که پدیکول عروقی را فشرده نکنید و یا پریوستوم را نوار کنید. فلپ به آرامی در ناحیه نقص استخوان ناوی کاشته می شود ، از کوبه ای جلوگیری می کند و با پیچ های توخالی توخالی ثابت می شود. برای اطمینان از اینکه حاشیه کف دست بلوک استخوان کاشته شده با حاشیه کف دست استخوان ناوانها شسته شده است یا اینکه برای جلوگیری از ایجاد ضربه ، کمی افسرده است ، مراقبت شد. فلوروسکوپی برای تأیید مورفولوژی استخوان ناو ، خط نیرو و موقعیت پیچ انجام شد. آناستوموز شریان فلپ عروقی به انتهای شریان شعاعی به سمت و نوک وریدی به ورید همراه شریان شعاعی پایان می یابد (شکل 8). کپسول مفصل ترمیم می شود ، اما از بستر عروق جلوگیری می شود.
شکل 8 کاشت فلپ استخوان ، تثبیت و آناستوموز عروقی. فلپ استخوانی به آرامی در ناحیه نقص استخوانی ناوبری کاشته می شود و با پیچ های توخالی توخالی یا پین های Kirschner ثابت می شود. مراقبت می شود که حاشیه متاکارپال بلوک استخوان کاشته شده با حاشیه متاکارپال استخوان ناوانها یا افسرده خفیف افسرده می شود. آناستوموز شریان فلپ عروقی به شریان شعاعی پایان تا پایان انجام شد و نوک ورید به ورید همراه شریان شعاعی تا پایان انجام شد.
توانبخشی بعد از عمل
آسپیرین خوراکی 325 میلی گرم در روز (برای 1 ماه) ، تحمل وزن بعد از عمل اندام آسیب دیده مجاز است ، ترمز زانو بسته به توانایی بیمار در حرکت در زمان مناسب ، می تواند ناراحتی بیمار را کاهش دهد. حمایت مقابل یک عصای واحد می تواند درد را کاهش دهد ، اما حمایت طولانی مدت از عصا ضروری نیست. بخیه ها 2 هفته پس از عمل برداشته شدند و Muenster یا بازوی طولانی به بازیگران انگشت شست به مدت 3 هفته در محل نگهداری می شدند. پس از آن ، بازوی کوتاه تا انگشت شست تا زمانی که شکستگی بهبود یابد استفاده می شود. پرتوهای X در فواصل 3-6 هفته گرفته می شود و بهبودی شکستگی توسط CT تأیید می شود. پس از آن ، فعالیتهای خمشی و منفعل فعال و منفعل باید به تدریج شروع شود و شدت و فرکانس ورزش باید به تدریج افزایش یابد.
عوارض
عوارض اصلی مفصل زانو شامل درد زانو یا آسیب عصبی است. درد زانو عمدتاً طی 6 هفته پس از عمل رخ داده است ، و هیچ از دست دادن حسی یا نوروم دردناک به دلیل آسیب عصبی سافنوس مشاهده نشده است. عوارض اصلی مچ دست شامل عدم وجود استخوان نسوز ، درد ، سفتی مفصل ، ضعف ، آرتروز پیشرونده مچ دست شعاعی یا استخوان های بین کلامی است و خطر پراکندگی هتروتوپی پریوستال نیز گزارش شده است.
پیوند استخوان عروق فمور داخلی فمورال آزاد برای غیرونیونهای اسکافوئید با نکروز آواسکولار قطب پروگزیمال و فروپاشی کارپال
زمان پست: مه 28-2024
