بدجوش خوردگی ناویکولار تقریباً در ۵ تا ۱۵ درصد از کل شکستگی‌های حاد استخوان ناویکولار رخ می‌دهد و نکروز ناویکولار تقریباً در ۳ درصد از آنها رخ می‌دهد. عوامل خطر بدجوش خوردگی ناویکولار شامل تشخیص نادرست یا تأخیر در تشخیص، نزدیکی پروگزیمال خط شکستگی، جابجایی بیش از ۱ میلی‌متر و شکستگی همراه با بی‌ثباتی مچ دست است. در صورت عدم درمان، جوش نخوردن استخوان-غضروفی ناویکولار اغلب با آرتریت تروماتیک همراه است که به عنوان جوش نخوردن استخوان-غضروفی ناویکولار با آرتروز در حال فروپاشی نیز شناخته می‌شود.
پیوند استخوان با یا بدون فلپ عروقی می‌تواند برای درمان جوش نخوردن غضروف استخوانی ناویکولار استفاده شود. با این حال، برای بیمارانی که دچار استئونکروز قطب پروگزیمال استخوان ناویکولار هستند، نتایج پیوند استخوان بدون نوک عروقی رضایت‌بخش نیست و میزان بهبودی استخوان تنها 40٪ تا 67٪ است. در مقابل، میزان بهبودی پیوند استخوان با فلپ‌های عروقی می‌تواند به 88٪ تا 91٪ برسد. فلپ‌های استخوانی عروقی اصلی در عمل بالینی شامل فلپ دیستال رادیوس با نوک 1،2-ICSRA، پیوند استخوان + کاشت دسته عروقی، فلپ رادیوس کف دست، فلپ استخوان ایلیاک آزاد با نوک عروقی و فلپ استخوان کندیل داخلی ران (MFC VBG) و غیره است. نتایج پیوند استخوان با نوک عروقی رضایت‌بخش است. نشان داده شده است که فلپ آزاد MFC VBG در درمان شکستگی‌های ناویکولار همراه با فروپاشی متاکارپال مؤثر است و MFC VBG از شاخه مفصلی شریان نزولی زانو به عنوان شاخه اصلی تغذیه‌ای استفاده می‌کند. در مقایسه با سایر فلپ‌ها، MFC VBG پشتیبانی ساختاری کافی برای بازیابی شکل طبیعی استخوان ناویکولار، به ویژه در استئوکندروز شکستگی ناویکولار با بدشکلی پشت خمیده (شکل 1) فراهم می‌کند. در درمان استئونکروز استئوکندرال ناویکولار همراه با فروپاشی پیشرونده کارپال، گزارش شده است که فلپ دیستال رادیوس با نوک 1،2-ICSRA میزان بهبودی استخوان تنها 40٪ دارد، در حالی که MFC VBG میزان بهبودی استخوان 100٪ دارد.
شکل ۱. شکستگی استخوان ناویکولار با بدشکلی "کج شدن پشت"، سی تی اسکن، شکستگی بین استخوان‌های ناویکولار را با زاویه تقریبی ۹۰ درجه نشان می‌دهد.
آمادگی قبل از عمل
پس از معاینه فیزیکی مچ دست آسیب‌دیده، باید مطالعات تصویربرداری برای ارزیابی میزان فرورفتگی مچ انجام شود. رادیوگرافی ساده برای تأیید محل شکستگی، میزان جابجایی و وجود تحلیل یا اسکلروز انتهای شکسته مفید است. تصاویر خلفی-قدامی برای ارزیابی فرورفتگی مچ دست، بی‌ثباتی پشتی مچ دست (DISI) با استفاده از نسبت ارتفاع مچ دست اصلاح‌شده (ارتفاع/عرض) ≤1.52 یا زاویه هلالی شعاعی بیشتر از 15 درجه استفاده می‌شوند. MRI یا CT می‌تواند به تشخیص ناهم‌ترازی استخوان ناویکولار یا استئونکروز کمک کند. رادیوگرافی‌های جانبی یا CT ساژیتال مایل از استخوان ناویکولار با زاویه ناویکولار >45 درجه، کوتاه شدن استخوان ناویکولار را نشان می‌دهد که به عنوان "بدشکلی پشت خمیده" شناخته می‌شود. سیگنال پایین MRI T1، T2 نشان‌دهنده نکروز استخوان ناویکولار است، اما MRI اهمیت آشکاری در تعیین بهبود شکستگی ندارد.
موارد مصرف و موارد منع مصرف:
جوش نخوردن غضروف و استخوان ناویکولار با بدشکلی پشت خمیده و DISI؛ MRI نکروز ایسکمیک استخوان ناویکولار، شل شدن تورنیکه در حین عمل و مشاهده انتهای شکسته استخوان ناویکولار که هنوز استخوان سفید اسکلروتیک است را نشان می‌دهد؛ عدم موفقیت پیوند اولیه استخوان گوه‌ای یا تثبیت داخلی با پیچ، نیاز به پیوند استخوان ساختاری بزرگ VGB (بیش از ۱ سانتی‌متر مکعب) دارد. یافته‌های قبل یا حین عمل آرتروز مفصل کارپال شعاعی؛ اگر بدجوش خوردگی قابل توجه ناویکولار با آرتروز در حال فروپاشی رخ داده باشد، ممکن است عصب‌کشی مچ دست، استئوتومی ناویکولار، فیوژن چهارگوش، استئوتومی پروگزیمال کارپال، فیوژن کامل کارپال و غیره مورد نیاز باشد؛ بدجوش خوردگی ناویکولار، نکروز پروگزیمال، اما با مورفولوژی طبیعی استخوان ناویکولار (مثلاً شکستگی ناویکولار جابجا نشده با خونرسانی ضعیف به قطب پروگزیمال)؛ کوتاه شدن بدجوش خوردگی ناویکولار بدون استئونکروز. (1،2-ICSRA می‌تواند به عنوان جایگزینی برای فلپ دیستال رادیوس استفاده شود).
آناتومی کاربردی
رگ‌های خونی بین استخوانی MFC توسط تعدادی رگ کوچک تروفوبلاستیک بین استخوانی (میانگین 30، 20-50) خونرسانی می‌شوند که فراوان‌ترین منبع خونرسانی در قسمت خلفی تحتانی کندیل داخلی فمور (میانگین 6.4) و پس از آن در قسمت قدامی فوقانی (میانگین 4.9) قرار دارد (شکل 2). این رگ‌های تروفوبلاستیک عمدتاً توسط شریان ژنیکولیت نزولی (DGA) و/یا شریان ژنیکولیت داخلی فوقانی (SMGA) تأمین می‌شوند که شاخه‌ای از شریان فمورال سطحی است که شاخه‌های عصبی مفصلی، عضلانی-پوستی و/یا صافن را نیز ایجاد می‌کند. DGA از شریان فمورال سطحی در نزدیکی برجستگی داخلی قوزک داخلی یا در فاصله 13.7 سانتی‌متر پروگزیمال به سطح مفصلی (10.5-17.5 سانتی‌متر) منشأ می‌گیرد و پایداری انشعاب در نمونه‌های جسد 89٪ بود (شکل 3). شریان فمورال سطحی (DGA) از شریان فمورال سطحی در ۱۳.۷ سانتی‌متر (۱۰.۵ تا ۱۷.۵ سانتی‌متر) پروگزیمال به شیار قوزک داخلی یا پروگزیمال به سطح مفصلی منشأ می‌گیرد، و نمونه گرفته شده از جسد، ۱۰۰٪ پایداری شاخه‌بندی و قطر تقریبی ۰.۷۸ میلی‌متر را نشان می‌دهد. بنابراین، یا DGA یا SMGA قابل قبول است، اگرچه اولی به دلیل طول و قطر رگ برای تیبیا مناسب‌تر است.
شکل ۲. توزیع چهار ربعی عروق تروفوبلاست MFC در امتداد خط افقی بین رباط نیمه وتری و رباط جانبی داخلی A، خط تروکانتر بزرگ B، خط قطب فوقانی کشکک C، خط منیسک قدامی D.
شکل ۳. آناتومی عروقی MFC: (الف) شاخه‌های خارج استخوانی و آناتومی عروقی تروفوبلاستیک MFC، (ب) فاصله منشأ عروقی از خط مفصلی
دسترسی جراحی
بیمار تحت بیهوشی عمومی در وضعیت خوابیده به پشت قرار می‌گیرد و اندام آسیب‌دیده روی تخت جراحی دست قرار می‌گیرد. به‌طورکلی، فلپ استخوان دهنده از کندیل داخلی ران همان طرف گرفته می‌شود تا بیمار بتواند پس از جراحی با عصا حرکت کند. در صورت وجود سابقه آسیب یا جراحی قبلی در همان طرف زانو، می‌توان زانوی طرف مقابل را نیز انتخاب کرد. زانو خم شده و لگن به سمت خارج چرخانده می‌شود و تورنیکت‌ها روی هر دو اندام فوقانی و تحتانی اعمال می‌شوند. رویکرد جراحی، رویکرد امتداد یافته Russe بود که در آن برش از ۸ سانتی‌متر پروگزیمال به تونل کارپال عرضی شروع شده و از لبه شعاعی تاندون فلکسور کارپی رادیالیس رادیال به سمت دیستال امتداد می‌یابد و سپس در تونل کارپال عرضی به سمت قاعده شست تا می‌شود و در سطح تروکانتر بزرگ پایان می‌یابد. غلاف تاندون تاندون لونژیسیموس رادیال برش داده شده و تاندون به سمت اولنار کشیده می‌شود و استخوان ناویکولار با تشریح دقیق در امتداد رباط‌های هلالی رادیال و سر ناویکولار رادیال، با جداسازی دقیق بافت‌های نرم محیطی استخوان ناویکولار برای امکان قرار گرفتن بیشتر استخوان ناویکولار، نمایان می‌شود (شکل ۴). ناحیه جوش نخوردگی، کیفیت غضروف مفصلی و درجه ایسکمی استخوان ناویکولار را تأیید کنید. پس از شل کردن تورنیکه، قطب پروگزیمال استخوان ناویکولار را از نظر خونریزی نقطه‌ای مشاهده کنید تا مشخص شود که آیا نکروز ایسکمیک وجود دارد یا خیر. اگر نکروز ناویکولار با آرتریت رادیال کارپال یا اینترکارپال مرتبط نباشد، می‌توان از MFC VGB استفاده کرد.
شکل ۴. رویکرد جراحی ناویکولار: (الف) برش از ۸ سانتی‌متر پروگزیمال به تونل کارپال عرضی شروع می‌شود و لبه شعاعی تاندون فلکسور کارپی رادیالیس رادیال را تا قسمت دیستال برش امتداد می‌دهد که در تونل کارپال عرضی به سمت قاعده شست تا می‌شود. (ب) غلاف تاندون تاندون لونژیسیموس رادیال برش داده می‌شود و تاندون به سمت اولنار کشیده می‌شود و استخوان ناویکولار با تشریح تیز در امتداد رباط‌های هلالی رادیال و سر ناویکولار رادیال نمایان می‌شود. (ج) ناحیه ناپیوستگی استخوانی ناویکولار را مشخص کنید.
یک برش به طول ۱۵ تا ۲۰ سانتی‌متر در نزدیکی خط مفصل زانو در امتداد مرز خلفی عضله داخلی ران ایجاد می‌شود و عضله به سمت جلو کشیده می‌شود تا خونرسانی MFC نمایان شود (شکل ۵). خونرسانی MFC عموماً توسط شاخه‌های مفصلی DGA و SMGA تأمین می‌شود که معمولاً شاخه مفصلی بزرگتر DGA و ورید همراه مربوطه را در بر می‌گیرد. پایه عروقی به صورت پروگزیمال آزاد می‌شود و از پریوست و عروق تروفوبلاستیک روی سطح استخوانی محافظت می‌شود.
شکل 5. دسترسی جراحی به مفصل ران میانی: (الف) یک برش 15-20 سانتی‌متری به صورت پروگزیمال در امتداد مرز خلفی عضله داخلی ران از خط مفصل زانو ایجاد می‌شود. (ب) عضله به سمت جلو کشیده می‌شود تا خونرسانی مفصل ران میانی نمایان شود.
آماده سازی استخوان ناویکولار
بدشکلی استخوان ناویکولار DISI باید اصلاح شود و ناحیه پیوند استخوان غضروفی-استخوانی قبل از کاشت با خم کردن مچ دست زیر فلوروسکوپی برای بازیابی زاویه طبیعی هلالی شعاعی آماده شود (شکل 6). یک پین کیرشنر 0.0625 فوتی (تقریباً 1.5 میلی‌متری) از طریق پوست از پشت تا متاکارپال سوراخ می‌شود تا مفصل هلالی شعاعی ثابت شود و شکاف بدجوش‌خوردگی ناویکولار هنگام صاف کردن مچ دست نمایان می‌شود. فضای شکستگی از بافت نرم پاک شده و با یک صفحه پخش‌کننده بازتر نگه داشته می‌شود. از یک اره رفت و برگشتی کوچک برای صاف کردن استخوان و اطمینان از اینکه فلپ ایمپلنت بیشتر شبیه یک ساختار مستطیلی است تا یک گوه استفاده می‌شود، که مستلزم آن است که شکاف ناویکولار با شکاف وسیع‌تری در سمت کف دست نسبت به سمت پشت دست جابجا شود. پس از باز کردن شکاف، نقص در سه بعد اندازه‌گیری می‌شود تا میزان پیوند استخوان تعیین شود که معمولاً در تمام طرف‌های پیوند 10 تا 12 میلی‌متر طول دارد.
شکل ۶. اصلاح بدشکلی پشت خمیده استخوان ناویکولار، با خم کردن مچ دست با فلوروسکوپی برای بازیابی تراز طبیعی شعاعی-قشری. یک پین کیرشنر ۰.۰۶۲۵ فوتی (تقریباً ۱.۵ میلی‌متری) از طریق پوست از پشت تا متاکارپ سوراخ می‌شود تا مفصل هلالی شعاعی را تثبیت کند، شکاف بدجوش‌خوردگی ناویکولار را نمایان کند و ارتفاع طبیعی استخوان ناویکولار را هنگام صاف کردن مچ دست بازیابی کند، و اندازه شکاف، اندازه فلپی را که باید قطع شود، پیش‌بینی می‌کند.
استئوتومی
ناحیه عروقی کندیل داخلی ران به عنوان ناحیه استخراج استخوان انتخاب می‌شود و ناحیه استخراج استخوان به طور مناسب علامت‌گذاری می‌شود. مراقب باشید که به رباط جانبی داخلی آسیبی وارد نشود. پریوستئوم برش داده می‌شود و یک فلپ استخوانی مستطیلی با اندازه مناسب برای فلپ مورد نظر با اره رفت و برگشتی بریده می‌شود و یک بلوک استخوانی دوم با زاویه ۴۵ درجه در امتداد یک طرف برش داده می‌شود تا از یکپارچگی فلپ اطمینان حاصل شود (شکل ۷). ۷. باید مراقب بود که پریوستئوم، استخوان قشری و استخوان اسفنجی فلپ از هم جدا نشوند. شریان‌بند اندام تحتانی باید برای مشاهده جریان خون از طریق فلپ آزاد شود و پایه عروقی باید حداقل ۶ سانتی‌متر به سمت پروگزیمال آزاد شود تا امکان آناستوموز عروقی بعدی فراهم شود. در صورت لزوم، می‌توان مقدار کمی استخوان اسفنجی را در داخل کندیل فمور ادامه داد. نقص کندیل فمور با یک جایگزین پیوند استخوان پر می‌شود و برش تخلیه شده و لایه به لایه بسته می‌شود.
شکل 7. برداشتن فلپ استخوان MFC. (الف) ناحیه استئوتومی که برای پر کردن فضای ناویکولار کافی است، علامت‌گذاری می‌شود، پریوست برش داده می‌شود و یک فلپ استخوانی مستطیلی با اندازه مناسب برای فلپ مورد نظر با اره رفت و برگشتی بریده می‌شود. (ب) قطعه دوم استخوان در امتداد یک طرف با زاویه 45 درجه بریده می‌شود تا از یکپارچگی فلپ اطمینان حاصل شود.
کاشت و تثبیت فلپ
فلپ استخوان به شکل مناسب برش داده می‌شود و مراقب باشید که پایه عروقی فشرده نشود یا پریوستئوم از بین نرود. فلپ به آرامی در ناحیه نقص استخوان ناویکولار کاشته می‌شود، از ضربه زدن اجتناب می‌شود و با پیچ‌های ناویکولار توخالی ثابت می‌شود. دقت شد که لبه کف دست بلوک استخوان کاشته شده با لبه کف دست استخوان ناویکولار همسطح باشد یا کمی فرو رفته باشد تا از گیرافتادگی جلوگیری شود. فلوروسکوپی برای تأیید مورفولوژی استخوان ناویکولار، خط نیرو و موقعیت پیچ انجام شد. شریان فلپ عروقی را از انتها به پهلو به شریان رادیال و نوک وریدی را از انتها به ورید همراه شریان رادیال آناستوموز دهید (شکل 8). کپسول مفصلی ترمیم می‌شود، اما از پایه عروقی اجتناب می‌شود.
شکل ۸. کاشت، تثبیت و آناستوموز عروقی فلپ استخوانی. فلپ استخوانی به آرامی در ناحیه نقص استخوان ناویکولار کاشته شده و با پیچ‌های ناویکولار توخالی یا پین‌های کیرشنر ثابت می‌شود. دقت می‌شود که حاشیه متاکارپال بلوک استخوانی کاشته شده با حاشیه متاکارپال استخوان ناویکولار همسطح باشد یا کمی فرو رفته باشد تا از گیرافتادگی جلوگیری شود. آناستوموز شریان فلپ عروقی به شریان رادیال به صورت انتها به انتها و نوک ورید به ورید همراه شریان رادیال به صورت انتها به انتها انجام شد.
توانبخشی پس از عمل
آسپرین خوراکی ۳۲۵ میلی‌گرم در روز (به مدت ۱ ماه)، تحمل وزن اندام آسیب‌دیده پس از عمل مجاز است، ترمز زانو می‌تواند ناراحتی بیمار را کاهش دهد، بسته به توانایی بیمار برای حرکت در زمان مناسب. پشتیبانی از عصای زیر بغل در سمت مقابل می‌تواند درد را کاهش دهد، اما پشتیبانی طولانی مدت از عصا ضروری نیست. بخیه‌ها ۲ هفته پس از جراحی کشیده شدند و گچ مونستر یا گچ بلند بازو تا شست به مدت ۳ هفته در محل خود نگه داشته شد. پس از آن، گچ کوتاه بازو تا شست تا زمان بهبودی شکستگی استفاده می‌شود. در فواصل ۳ تا ۶ هفته‌ای، عکس‌برداری با اشعه ایکس انجام می‌شود و بهبودی شکستگی توسط سی‌تی‌اسکن تأیید می‌شود. پس از آن، فعالیت‌های خم شدن و باز شدن فعال و غیرفعال باید به تدریج شروع شود و شدت و دفعات ورزش باید به تدریج افزایش یابد.
عوارض عمده
عوارض اصلی مفصل زانو شامل درد زانو یا آسیب عصبی است. درد زانو عمدتاً ظرف 6 هفته پس از جراحی رخ داد و هیچ گونه از دست دادن حس یا نوروم دردناک ناشی از آسیب عصب صافن مشاهده نشد. عوارض اصلی مچ دست شامل جوش نخوردن مقاوم استخوان، درد، سفتی مفصل، ضعف، آرتروز پیشرونده مچ دست یا استخوان‌های بین مچی بود و خطر استخوان‌سازی هتروتوپیک پریوست نیز گزارش شده است.
پیوند استخوان عروقی کندیل داخلی ران به صورت رایگان برای جوش نخوردن‌های اسکافوئید با نکروز آواسکولار قطب پروگزیمال و کلاپس مچ دست
زمان ارسال: ۲۸ مه ۲۰۲۴
