بد جوش ناویکولار تقریباً در 5-15٪ از شکستگی های حاد استخوان ناویکولار رخ می دهد و نکروز ناویکولار تقریباً در 3٪ رخ می دهد. عوامل خطر برای بد جوش ناویکولار عبارتند از عدم تشخیص یا تاخیر در تشخیص، نزدیکی نزدیک به خط شکستگی، جابجایی بیشتر از 1 میلی متر و شکستگی با ناپایداری کارپ. در صورت عدم درمان، جوش نخوردن استئوکندرال ناویکولار اغلب با آرتریت تروماتیک همراه است که به نام جوش نخوردن استئوکندرال ناویکولار همراه با استئوآرتریت در حال فروپاشی نیز شناخته می شود.
پیوند استخوان با یا بدون فلپ عروقی می تواند برای درمان جوش نخوردن استئوکندرال ناویکولار استفاده شود. با این حال، برای بیماران مبتلا به استئونکروز قطب پروگزیمال استخوان ناویکولار، نتایج پیوند استخوان بدون نوک عروق رضایت بخش نیست و میزان بهبودی استخوان تنها 67-40 درصد است. در مقابل، میزان بهبودی پیوندهای استخوانی با فلپ‌های عروقی می‌تواند به 88 تا 91 درصد برسد. فلپ های استخوانی عروقی اصلی در عمل بالینی شامل فلپ رادیوس دیستال با نوک 1،2-ICSRA، پیوند استخوان + ایمپلنت بسته عروقی، فلپ رادیوس کف دست، فلپ استخوان ایلیاک آزاد با نوک عروقی و فلپ استخوان کندیل داخلی فمور (MFC VBG) است. و غیره. نتایج پیوند استخوان با نوک عروقی رضایت بخش است. نشان داده شده است که MFC VBG رایگان در درمان شکستگی های ناویکولار همراه با فروپاشی متاکارپ موثر است و MFC VBG از شاخه مفصلی شریان نزولی زانو به عنوان شاخه تروفیک اصلی استفاده می کند. در مقایسه با سایر فلپ ها، MFC VBG پشتیبانی ساختاری کافی برای بازیابی شکل طبیعی استخوان ناویکولار، به ویژه در استئوکندروز شکستگی ناویکولار همراه با تغییر شکل خمیده پشت را فراهم می کند (شکل 1). در درمان استئونکروز استئوکندرال ناویکولار همراه با کلاپس پیشرونده کارپال، فلپ دیستال رادیوس با نوک 1،2-ICSRA گزارش شده است که نرخ ترمیم استخوان تنها 40 درصد است در حالی که MFC VBG دارای نرخ بهبودی استخوان 100 درصد است.
شکل 1. شکستگی استخوان ناویکولار با ناهنجاری "پشتی خمیده"، CT بلوک شکستگی بین استخوان های ناویکولار را با زاویه تقریبا 90 درجه نشان می دهد.
آمادگی قبل از عمل
پس از معاینه فیزیکی مچ دست مبتلا، باید مطالعات تصویربرداری برای ارزیابی میزان افتادگی مچ انجام شود. رادیوگرافی ساده برای تایید محل شکستگی، درجه جابجایی و وجود تحلیل یا اسکلروز انتهای شکسته مفید است. تصاویر قدامی خلفی برای ارزیابی افتادگی مچ دست، ناپایداری پشتی مچ دست (DISI) با استفاده از نسبت ارتفاع مچ دست اصلاح شده (ارتفاع/عرض) ≤1.52 یا زاویه ماهری شعاعی بیشتر از 15 درجه استفاده می شود. MRI یا CT می تواند به تشخیص ناهماهنگی استخوان ناویکولار یا استئونکروز کمک کند. رادیوگرافی های جانبی یا سی تی ساژیتال مایل استخوان ناویکولار با زاویه بیش از 45 درجه، کوتاه شدن استخوان ناویکولار را نشان می دهد که به عنوان "ناهنجاری پشت کمانی" شناخته می شود. سیگنال پایین MRI T1، T2 نشان دهنده نکروز استخوان ناویکولار است، اما MRI دارای هیچ اهمیت آشکاری در تعیین بهبودی شکستگی وجود ندارد.
موارد مصرف و موارد منع مصرف:
جوش نخوردن استئوکندرال ناویکولار با بدشکلی خمیده پشت و DISI. MRI نشان دهنده نکروز ایسکمیک استخوان ناویکولار، شل شدن تورنیکه حین عمل و مشاهده شکستگی انتهای شکسته استخوان ناویکولار است که هنوز استخوان اسکلروتیک سفید است. شکست پیوند اولیه استخوان گوه ای یا تثبیت داخلی پیچی نیاز به پیوند ساختاری استخوان بزرگ VGB (1 سانتی متر مکعب) دارد. یافته های قبل یا حین عمل استئوآرتریت مفصل کارپ رادیال. اگر بد جوش قابل توجهی ناویکولار همراه با استئوآرتریت در حال فروپاشی رخ داده باشد، ممکن است نیاز به عصب کشی مچ دست، استئوتومی ناویکولار، فیوژن چهار گوش، استئوتومی پروگزیمال کارپال، فیوژن کامل کارپال و غیره باشد. بد جوش ناویکولار، نکروز پروگزیمال، اما با مورفولوژی طبیعی استخوان ناویکولار (به عنوان مثال، شکستگی ناویکولار بدون جابجایی با خون رسانی ضعیف به قطب پروگزیمال). کوتاه کردن بد جوش ناویکولار بدون استئونکروز (1،2-ICSRA می تواند به عنوان جایگزینی برای فلپ دیستال شعاع استفاده شود).
آناتومی کاربردی
MFC VBG توسط تعدادی رگ تروفوبلاستیک بین استخوانی کوچک (میانگین 30، 20-50) تامین می شود، که فراوان ترین خون در خلف پایین تر از کندیل داخلی فمورال (میانگین 6.4) و به دنبال آن قدامی فوقانی (میانگین 4.9) است. شکل 2). این عروق تروفوبلاستیک عمدتاً توسط شریان ژنیکوله نزولی (DGA) و/یا شریان ژنیکوله داخلی فوقانی (SMGA) تامین می‌شوند، که شاخه‌ای از شریان فمورال سطحی است که باعث ایجاد شاخه‌های عصب مفصلی، پوستی عضلانی و/یا صافن می‌شود. . DGA از شریان فمورال سطحی پروگزیمال به برجستگی داخلی مالئول داخلی یا در فاصله 13.7 سانتی متری نزدیک به سطح مفصلی (10.5-17.5 سانتی متر) منشاء می گیرد و پایداری انشعاب در نمونه های جسد 89٪ بود. (شکل 3). DGA از شریان فمورال سطحی در 13.7 سانتی‌متر (10.5 سانتی‌متر تا 17.5 سانتی‌متر) نزدیک به شقاق مالیولوس داخلی یا نزدیک به سطح مفصلی منشأ می‌گیرد، با یک نمونه جسد که 100٪ پایداری انشعاب و قطر تقریباً 0.78 میلی‌متر را نشان می‌دهد. بنابراین، DGA یا SMGA قابل قبول است، اگرچه اولی به دلیل طول و قطر رگ برای استخوان درشت نی مناسب تر است.
شکل 2. توزیع چهار ربعی عروق تروفوبلاست MFC در امتداد خط افقی بین نیمه تاندینوز و رباط جانبی داخلی A، خط تروکانتر بزرگ B، خط قطب فوقانی کشکک C، خط منیسک قدامی D.
شکل 3. آناتومی عروق MFC: (الف) شاخه های خارج استخوانی و آناتومی عروق تروفوبلاستیک MFC، (ب) فاصله منشاء عروقی از خط مفصل
دسترسی جراحی
بیمار تحت بیهوشی عمومی در وضعیت خوابیده به پشت قرار می گیرد و اندام آسیب دیده روی میز جراحی دست قرار می گیرد. به طور کلی فلپ استخوان اهدا کننده از کندیل داخلی فمورال همان طرف گرفته می شود تا بیمار بتواند پس از جراحی با عصا حرکت کند. در صورت وجود سابقه تروما یا جراحی قبلی در همان سمت زانو نیز می توان زانوی طرف مقابل را انتخاب کرد. زانو خم می شود و لگن به بیرون چرخیده است و تورنیکت ها برای هر دو اندام فوقانی و تحتانی اعمال می شود. روش جراحی، رویکرد Russe توسعه یافته بود، با برش از 8 سانتی متر پروگزیمال تونل کارپال عرضی شروع می شود و از لبه شعاعی تاندون خم کننده رادیال کارپی رادیالیس امتداد می یابد و سپس در تونل کارپ عرضی به سمت پایه شست تا می شود. ، به سطح تروکانتر بزرگ ختم می شود. غلاف تاندون تاندون طولی رادیال برش داده شده و تاندون به صورت اولنار کشیده شده است و استخوان ناویکولار با برش شدید در امتداد رباط‌های ناویکولار رادیال و سر رادیال با جداسازی دقیق بافت‌های نرم محیطی استخوان ناویکولار در معرض دید قرار می‌گیرد. قرار گرفتن بیشتر در معرض استخوان ناویکولار (شکل 4). ناحیه جوش نخوردن، کیفیت غضروف مفصلی و درجه ایسکمی استخوان ناویکولار را تأیید کنید. پس از شل کردن تورنیکه، قطب نزدیک استخوان ناویکولار را برای خونریزی نقطه‌ای مشاهده کنید تا مشخص شود آیا نکروز ایسکمیک وجود دارد یا خیر. اگر نکروز ناویکولار با آرتریت رادیال کارپال یا بین کارپال همراه نباشد، ممکن است از MFC VGB استفاده شود.
شکل 4. روش جراحی ناویکولار: (الف) برش از 8 سانتی‌متر پروگزیمال تونل کارپال عرضی شروع می‌شود و لبه شعاعی تاندون فلکسور رادیال کارپی رادیالیس را تا قسمت انتهایی برش، که به سمت پایه شست تا می‌شود، امتداد می‌دهد. در تونل کارپال عرضی (ب) غلاف تاندون تاندون طولی شعاعی برش داده شده و تاندون به صورت اولنار کشیده شده است و استخوان ناویکولار با برش تیز در امتداد رباط‌های ناویکولار رادیال و سر رادیال نمایان می‌شود. ج) ناحیه ناپیوستگی استخوانی ناویکولار را مشخص کنید.
یک برش به طول 15 تا 20 سانتی متر در نزدیکی خط مفصل زانو در امتداد مرز خلفی عضله فمورال میانی ایجاد می شود و عضله به سمت جلو جمع می شود تا منبع خون MFC در معرض دید قرار گیرد (شکل 5). منبع خون MFC به طور کلی تامین می شود. توسط شاخه های مفصلی DGA و SMGA، معمولا شاخه مفصلی بزرگتر DGA و ورید همراه مربوطه را می گیرند. ساقه عروقی به صورت پروگزیمال آزاد می شود و مراقبت از پریوستوم و عروق تروفوبلاست روی سطح استخوانی است.
شکل 5. دسترسی جراحی به MFC: (الف) یک برش به طول 15-20 سانتی متر به صورت پروگزیمال در امتداد مرز خلفی عضله فمورال داخلی از خط مفصل زانو ایجاد می شود. (ب) عضله به سمت جلو جمع می شود تا منبع خون MFC در معرض دید قرار گیرد.
آماده سازی استخوان ناویکولار
بدشکلی DISI ناویکولار باید اصلاح شود و ناحیه پیوند استخوان استئوکندرال قبل از کاشت با خم کردن مچ دست تحت فلوروسکوپی برای بازگرداندن زاویه ماهری شعاعی طبیعی آماده شود (شکل 6). یک پین کیرشنر 0.0625 فوتی (تقریباً 1.5 میلی‌متری) به صورت از راه پوست از پشتی به متاکارپ سوراخ می‌شود تا مفصل ماهری شعاعی ثابت شود، و شکاف بد جوش ناویکولار هنگامی که مچ صاف می‌شود نمایان می‌شود. فضای شکستگی از بافت نرم پاک شد و با یک صفحه پخش کننده باز شد. از یک اره رفت و برگشتی کوچک برای صاف کردن استخوان استفاده می شود و اطمینان حاصل می شود که فلپ ایمپلنت بیشتر شبیه ساختار مستطیلی است تا یک گوه، که مستلزم آن است که شکاف ناویکولار با شکاف وسیع تری در سمت کف دست نسبت به سمت پشتی قرار گیرد. پس از باز شدن شکاف، نقص به صورت سه بعدی اندازه گیری می شود تا وسعت پیوند استخوان مشخص شود که طول آن معمولاً 12-10 میلی متر در همه طرف های پیوند است.
شکل 6. تصحیح بدشکلی خمیده پشت ناویکولار، با فلوروسکوپی فلکشن مچ دست برای بازیابی تراز طبیعی شعاعی-قمری. یک پین کیرشنر 0.0625 فوتی (تقریباً 1.5 میلی‌متری) به صورت از راه پوست از پشت به متاکارپ سوراخ می‌شود تا مفصل ماهری شعاعی را ثابت کند، شکاف بد جوش ناویکولار را آشکار می‌کند و ارتفاع طبیعی استخوان ناویکولار را هنگام صاف شدن مچ باز می‌گرداند، به اندازه شکافی که اندازه فلپ را پیش بینی می کند که باید رهگیری شود.
استئوتومی
ناحیه عروقی کندیل داخلی فمورال به عنوان ناحیه استخراج استخوان انتخاب می شود و ناحیه استخراج استخوان به اندازه کافی مشخص می شود. مراقب باشید که رباط جانبی داخلی آسیب نبیند. پریوستوم برش داده می شود و یک فلپ استخوانی مستطیلی با اندازه مناسب برای فلپ مورد نظر با یک اره رفت و برگشتی برش داده می شود و یک بلوک استخوانی دوم در 45 درجه در امتداد یک طرف بریده می شود تا از یکپارچگی فلپ اطمینان حاصل شود (شکل 7). 7). باید مراقب بود که پریوستوم، استخوان قشر مغز و استخوان اسفنجی فلپ جدا نشود. تورنیکه اندام تحتانی باید برای مشاهده جریان خون از طریق فلپ رها شود و ساقه عروقی باید در نزدیکی حداقل 6 سانتی متر آزاد شود تا امکان آناستوموز عروقی بعدی فراهم شود. در صورت لزوم می توان مقدار کمی از استخوان اسفنجی را در داخل کندیل فمورال ادامه داد. نقص کندیل استخوان ران با یک جایگزین پیوند استخوان پر می شود و برش لایه به لایه تخلیه و بسته می شود.
شکل 7. برداشتن فلپ استخوان MFC. (الف) ناحیه استئوتومی کافی برای پر کردن فضای ناویکولار مشخص شده است، پریوستوم برش داده می شود و یک فلپ استخوانی مستطیلی با اندازه مناسب برای فلپ مورد نظر با یک اره رفت و برگشتی بریده می شود. (ب) قطعه دوم استخوان در امتداد یک طرف در 45 درجه بریده می شود تا از یکپارچگی فلپ اطمینان حاصل شود.
کاشت و تثبیت فلپ
فلپ استخوانی به شکل مناسب بریده می شود و مراقب باشید که ساقه عروقی فشرده نشود یا پریوستوم کشیده نشود. فلپ به آرامی در ناحیه نقص استخوان ناویکولار کاشته می شود و از ضربه زدن اجتناب می شود و با پیچ های ناویکولار توخالی ثابت می شود. مراقب بود که حاشیه کف بلوک استخوان کاشته شده با لبه کف دست استخوان ناویکولار همسطح باشد یا اینکه کمی فرورفته باشد تا از برخورد جلوگیری شود. فلوروسکوپی برای تایید مورفولوژی استخوان ناویکولار، خط نیرو و موقعیت پیچ انجام شد. شریان فلپ عروقی را به طرف دیگر شریان رادیال و نوک وریدی را به ورید همراه شریان رادیال آناستوموز کنید (شکل 8). کپسول مفصلی ترمیم می شود، اما از پدیکول عروقی اجتناب می شود.
شکل 8. کاشت فلپ استخوان، تثبیت و آناستوموز عروقی. فلپ استخوانی به آرامی در ناحیه نقص استخوان ناویکولار کاشته می شود و با پیچ های ناویکولار توخالی یا پین های Kirschner ثابت می شود. مراقب باشید که حاشیه متاکارپ بلوک استخوان کاشته شده با حاشیه متاکارپ استخوان ناویکولار همسطح باشد یا به طور خفیف فرورفته باشد تا از برخورد جلوگیری شود. آناستوموز شریان فلپ عروقی به شریان رادیال از انتها به انتها انجام شد و نوک ورید به ورید همراه شریان رادیال پایان به انتها انجام شد.
توانبخشی بعد از عمل
آسپرین خوراکی 325 میلی گرم در روز (به مدت 1 ماه)، تحمل وزن بعد از عمل اندام آسیب دیده مجاز است، ترمز زانو بسته به توانایی بیمار برای حرکت در زمان مناسب می تواند ناراحتی بیمار را کاهش دهد. حمایت طرف مقابل از یک عصا می تواند درد را کاهش دهد، اما حمایت طولانی مدت از عصا ضروری نیست. بخیه ها 2 هفته پس از جراحی برداشته شد و گچ مونستر یا بازوی بلند تا شست به مدت 3 هفته در جای خود قرار گرفت. پس از آن، بازوی کوتاه تا شست تا زمان بهبودی شکستگی استفاده می شود. عکس برداری با اشعه ایکس در فواصل 3-6 هفته انجام می شود و بهبودی شکستگی با سی تی تایید می شود. پس از آن باید به تدریج فعالیت های فلکشن و اکستنشن فعال و غیرفعال را شروع کرد و به تدریج شدت و دفعات ورزش را افزایش داد.
عوارض عمده
عوارض اصلی مفصل زانو شامل درد زانو یا آسیب عصبی است. درد زانو عمدتاً در طی 6 هفته پس از جراحی رخ داد و هیچ از دست دادن حسی یا نوروم دردناک ناشی از آسیب عصب صافن مشاهده نشد. عوارض اصلی مچ دست شامل جوش نخوردن استخوان مقاوم، درد، سفتی مفاصل، ضعف، استئوآرتریت پیشرونده مچ رادیال یا استخوان های بین کارپ بود و خطر استخوان سازی هتروتوپیک پریوست نیز گزارش شده است.
پیوند استخوان عروقی شده با کندیل داخلی فمورال رایگان برای جوش های ناپیوسته اسکافوئید با نکروز آواسکولار قطب پروگزیمال و کلاپس کارپال
زمان ارسال: مه-28-2024
