در حال حاضر برای تثبیت داخلی شکستگی‌های دیستال رادیوس، سیستم‌های مختلف صفحه قفل شونده آناتومیکی در کلینیک استفاده می‌شوند. این تثبیت‌های داخلی، راه حل بهتری برای برخی از انواع شکستگی‌های پیچیده ارائه می‌دهند و از برخی جهات، اندیکاسیون‌های جراحی برای شکستگی‌های ناپایدار دیستال رادیوس، به ویژه شکستگی‌های مبتلا به پوکی استخوان را گسترش می‌دهند. پروفسور ژوپیتر از بیمارستان عمومی ماساچوست و دیگران مجموعه‌ای از مقالات را در JBJS در مورد یافته‌های خود در مورد تثبیت شکستگی‌های دیستال رادیوس با صفحه قفل شونده و تکنیک‌های جراحی مرتبط منتشر کرده‌اند. این مقاله بر رویکرد جراحی برای تثبیت شکستگی‌های دیستال رادیوس بر اساس تثبیت داخلی یک بلوک شکستگی خاص تمرکز دارد.
تکنیک‌های جراحی
نظریه سه ستونی، بر اساس ویژگی‌های بیومکانیکی و آناتومیکی انتهای تحتانی رادیوس، اساس توسعه و کاربرد بالینی سیستم صفحه ۲.۴ میلی‌متری است. تقسیم‌بندی سه ستون در شکل ۱ نشان داده شده است.
شکل 1. تئوری سه ستونی انتهای تحتانی رادیوس.
ستون جانبی، نیمه جانبی انتهای دیستال رادیوس است که شامل حفره ناویکولار و برجستگی رادیوس می‌شود و استخوان‌های کارپال را در سمت رادیوس پشتیبانی می‌کند و منشأ برخی از رباط‌هایی است که مچ دست را تثبیت می‌کنند.
ستون میانی، نیمه داخلی استخوان رادیوس دیستال است و شامل حفره لونیت (مرتبط با لونیت) و بریدگی سیگموئید (مرتبط با اولنای دیستال) در سطح مفصلی است. در حالت عادی، بار از حفره لونیت از طریق حفره لونیت به رادیوس منتقل می‌شود. ستون جانبی اولنار، که شامل اولنای دیستال، غضروف فیبری مثلثی و مفصل اولنار-رادیال تحتانی است، بارهایی را از استخوان‌های کارپال اولنار و همچنین از مفصل اولنار-رادیال تحتانی تحمل می‌کند و دارای اثر تثبیت‌کننده است.
این عمل تحت بی‌حسی شبکه عصبی بازویی انجام می‌شود و تصویربرداری با اشعه ایکس از طریق بازو در حین عمل ضروری است. آنتی‌بیوتیک‌های داخل وریدی حداقل 30 دقیقه قبل از شروع عمل تجویز شدند و از تورنیکه پنوماتیک برای کاهش خونریزی استفاده شد.
تثبیت صفحه پالمار
برای اکثر شکستگی‌ها، می‌توان از روش کف دستی برای مشاهده‌ی بین عضله‌ی خم‌کننده‌ی مچ دست و شریان رادیال استفاده کرد. پس از شناسایی و عقب کشیدن عضله‌ی خم‌کننده‌ی مچ دست به سمت بیرون، سطح عمقی عضله‌ی پروناتور ترس (Pronator Teres) مشاهده شده و جداشدگی به شکل "L" برداشته می‌شود. در شکستگی‌های پیچیده‌تر، تاندون براکیورادیالیس (brachioradialis) ممکن است بیشتر آزاد شود تا جااندازی شکستگی تسهیل شود.
یک پین کیرشنر در مفصل کارپال رادیال قرار داده می‌شود که به تعیین حدود انتهایی رادیوس کمک می‌کند. اگر توده شکستگی کوچکی در حاشیه مفصلی وجود داشته باشد، می‌توان یک صفحه فولادی ۲.۴ میلی‌متری کف دستی را روی حاشیه مفصلی انتهایی رادیوس برای تثبیت قرار داد. به عبارت دیگر، یک توده شکستگی کوچک روی سطح مفصلی لونیت را می‌توان توسط یک صفحه "L" یا "T" ۲.۴ میلی‌متری، همانطور که در شکل ۲ نشان داده شده است، پشتیبانی کرد.
برای شکستگی‌های خارج مفصلی با جابجایی پشتی، توجه به نکات زیر مفید است. اولاً، مهم است که شکستگی را موقتاً به حالت اولیه برگردانید تا مطمئن شوید که هیچ بافت نرمی در انتهای شکستگی فرو نرفته است. ثانیاً، در بیمارانی که پوکی استخوان ندارند، می‌توان شکستگی را با کمک پلاک جا انداخت: ابتدا یک پیچ قفل شونده در انتهای دیستال یک پلاک آناتومیک کف دست قرار می‌گیرد که به قطعه شکستگی دیستال جابجا شده محکم می‌شود، سپس قطعات شکستگی دیستال و پروگزیمال با کمک پلاک جا انداخته می‌شوند و در نهایت، پیچ‌های دیگر به صورت پروگزیمال قرار داده می‌شوند.
شکل ۳. شکستگی خارج مفصلی استخوان دیستال رادیوس که به سمت پشت جابجا شده است، از طریق روش کف دستی جااندازی و ثابت می‌شود. شکل ۳-الف. پس از اتمام اکسپوژر از طریق فلکسور کارپال رادیال و شریان رادیال، یک پین صاف کیرشنر در مفصل کارپال رادیال قرار داده می‌شود. شکل ۳-ب. دستکاری قشر متاکارپال جابجا شده برای تنظیم مجدد آن.
شکل 3-C و شکل 3-DA پین صاف کیرشنر از ساقه شعاعی از طریق خط شکستگی قرار داده می‌شود تا انتهای شکستگی را به طور موقت ثابت کند.
شکل ۳-E با استفاده از یک رترکتور قبل از قرار دادن پلاک، می‌توان دید کافی از میدان عمل به دست آورد. شکل ۳-F ردیف دیستال پیچ‌های قفل‌کننده در نزدیکی استخوان زیر غضروفی در انتهای چین دیستال قرار داده شده است.
شکل 3-G برای تأیید موقعیت صفحه و پیچ‌های دیستال باید از فلوروسکوپی اشعه ایکس استفاده شود. شکل 3-H قسمت پروگزیمال صفحه در حالت ایده‌آل باید مقداری فاصله (زاویه 10 درجه) از دیافیز داشته باشد تا صفحه بتواند به دیافیز ثابت شود تا بلوک شکستگی دیستال بیشتر تنظیم شود. شکل 3-I پیچ پروگزیمال را محکم کنید تا شیب کف دستی شکستگی دیستال دوباره برقرار شود. پین کیرشنر را قبل از اینکه پیچ کاملاً سفت شود، بردارید.
شکل‌های ۳-J و ۳-K تصاویر رادیوگرافی حین عمل تأیید می‌کنند که شکستگی سرانجام به صورت آناتومیک در جای خود قرار گرفته و پیچ‌های پلاک به طور رضایت‌بخشی در جای خود قرار گرفته‌اند.
تثبیت صفحه پشتی رویکرد جراحی برای نمایان کردن قسمت پشتی استخوان رادیوس دیستال عمدتاً به نوع شکستگی بستگی دارد و در صورت شکستگی با دو یا چند قطعه شکستگی داخل مفصلی، هدف درمان عمدتاً تثبیت همزمان ستون‌های رادیوس و داخلی است. در حین عمل، نوارهای حمایتی اکستانسور باید به دو روش اصلی برش داده شوند: به صورت طولی در محفظه‌های اکستانسور دوم و سوم، با تشریح زیر پریوستی تا محفظه اکستانسور چهارم و عقب کشیدن تاندون مربوطه؛ یا برش نوار حمایتی دوم بین محفظه‌های اکستانسور چهارم و پنجم برای نمایان کردن دو ستون به طور جداگانه (شکل ۴).
شکستگی با یک پین کیرشنر بدون رزوه دستکاری و موقتاً ثابت می‌شود و تصاویر رادیوگرافی برای تعیین جابجایی مناسب شکستگی گرفته می‌شود. در مرحله بعد، سمت پشتی زند زبرین (ستون میانی) استخوان رادیوس با یک صفحه "L" یا "T" 2.4 میلی‌متری تثبیت می‌شود. صفحه زند زبرین پشتی به گونه‌ای شکل داده می‌شود که از قرارگیری محکم آن در سمت پشتی زند زبرین دیستال اطمینان حاصل شود. همچنین می‌توان صفحات را تا حد امکان نزدیک به سطح پشتی استخوان هلالی دیستال قرار داد، زیرا شیارهای مربوطه در قسمت زیرین هر صفحه به صفحات اجازه می‌دهد بدون آسیب رساندن به رزوه‌های سوراخ‌های پیچ، خم شده و شکل داده شوند (شکل 5).
تثبیت صفحه ستون رادیال نسبتاً ساده است، زیرا سطح استخوان بین محفظه‌های اکستانسور اول و دوم نسبتاً صاف است و می‌توان آن را در این موقعیت با یک صفحه با شکل مناسب ثابت کرد. اگر پین کیرشنر در انتهایی‌ترین قسمت دیستال توبروزیته رادیال قرار گیرد، انتهای دیستال صفحه ستون رادیال دارای شیاری است که مطابق با پین کیرشنر است و با موقعیت صفحه تداخلی ندارد و شکستگی را در جای خود نگه می‌دارد (شکل 6).
شکل ۴. نمایان شدن سطح پشتی دیستال رادیوس. نوار نگهدارنده از سومین کمپارتمان بین استخوانی اکستانسور باز شده و تاندون اکستانسور هالوسیس لونگوس به عقب کشیده می‌شود.
شکل ۵ برای تثبیت سطح پشتی سطح مفصلی استخوان لونیت، معمولاً صفحه پشتی "T" یا "L" شکل داده می‌شود (شکل ۵-A و شکل ۵-B). پس از اینکه صفحه پشتی روی سطح مفصلی استخوان لونیت محکم شد، صفحه ستون شعاعی محکم می‌شود (شکل‌های ۵-C تا ۵-F). دو صفحه با زاویه ۷۰ درجه نسبت به یکدیگر قرار می‌گیرند تا پایداری تثبیت داخلی بهبود یابد.
شکل ۶. صفحه ستون شعاعی به درستی شکل داده شده و در ستون شعاعی قرار داده شده است، با توجه به بریدگی انتهای صفحه، که به صفحه اجازه می‌دهد از تثبیت موقت پین کیرشنر بدون تداخل با موقعیت صفحه جلوگیری کند.
مفاهیم مهم
موارد مصرف برای تثبیت صفحه متاکارپال
شکستگی‌های داخل مفصلی متاکارپ با جابجایی (شکستگی‌های بارتون)
شکستگی‌های خارج مفصلی با جابجایی (شکستگی‌های کالس و اسمیت). حتی در صورت وجود پوکی استخوان، تثبیت پایدار را می‌توان با صفحات پیچی انجام داد.
شکستگی‌های سطح مفصلی استخوان هلالی متاکارپ با جابجایی
موارد مصرف برای تثبیت صفحه پشتی
با آسیب رباط بین مچی
شکستگی سطح مفصل لونیت پشتی با جابجایی
شکستگی و دررفتگی مفصل کارپال شعاعی با برش پشتی
موارد منع استفاده از صفحه ثابت کننده کف دست
پوکی استخوان شدید با محدودیت‌های عملکردی قابل توجه
شکستگی و دررفتگی مچ دست از نوع شعاعی پشتی
وجود بیماری‌های همراه متعدد
موارد منع تثبیت صفحه پشتی
بیماری‌های همراه متعدد پزشکی
شکستگی‌های بدون جابجایی
اشتباهات رایج در تثبیت پلاک کف دست
موقعیت پلاک بسیار مهم است زیرا پلاک نه تنها از توده شکستگی پشتیبانی می‌کند، بلکه قرارگیری مناسب آن از ورود پیچ قفل کننده دیستال به مفصل کارپال رادیال نیز جلوگیری می‌کند. رادیوگرافی‌های دقیق حین عمل، که در همان جهت شیب رادیال رادیوس دیستال گرفته می‌شوند، امکان مشاهده دقیق سطح مفصلی سمت رادیال رادیوس دیستال را فراهم می‌کنند، که با قرار دادن پیچ‌های اولنار در طول عمل نیز می‌توان آن را با دقت بیشتری مشاهده کرد.
نفوذ پیچ به قشر پشتی، خطر تحریک تاندون اکستانسور و پارگی تاندون را به همراه دارد. پیچ‌های قفل‌کننده عملکرد متفاوتی نسبت به پیچ‌های معمولی دارند و نیازی به نفوذ پیچ‌ها به قشر پشتی نیست.
اشتباهاتی که به راحتی در تثبیت صفحه پشتی رخ می‌دهد
همیشه خطر نفوذ پیچ به مفصل رادیال مچ دست وجود دارد و مشابه رویکردی که در بالا در رابطه با صفحه کف دست توضیح داده شد، باید یک عکس مورب گرفته شود تا مشخص شود که آیا موقعیت پیچ محکم است یا خیر.
اگر ابتدا تثبیت ستون رادیوس انجام شود، پیچ‌های موجود در برجستگی رادیوس بر ارزیابی تثبیت بعدی سطح مفصلی استخوان لونیت تأثیر می‌گذارند.
پیچ‌های دیستال که به طور کامل در سوراخ پیچ قرار نمی‌گیرند، ممکن است تاندون را تحریک کرده یا حتی باعث پارگی تاندون شوند.
زمان ارسال: ۲۸ دسامبر ۲۰۲۳
