مسیر جراحی قرار گرفتن در معرض کتف پشتی

· آناتومی کاربردی

در جلوی کتف حفره زیر کتف قرار دارد که عضله زیر کتف از آنجا شروع می شود.پشت سر، برآمدگی کتف در حال حرکت به سمت بیرون و کمی به سمت بالا قرار دارد که به ترتیب برای اتصال ماهیچه های فوق خاری و زیر خاری به حفره فوق خاری و حفره زیر خاری تقسیم می شود.انتهای بیرونی برجستگی کتف آکرومیون است که با استفاده از یک سطح مفصلی تخم مرغی بلند، مفصل آکرومیوکلاویکولار را با انتهای آکرومیون ترقوه تشکیل می دهد.حاشیه فوقانی برجستگی کتف دارای یک بریدگی کوچک U شکل است که توسط یک رباط فوق کتف عرضی کوتاه اما محکم عبور می کند که عصب فوق کتف از زیر آن عبور می کند و شریان فوق کتف از روی آن عبور می کند.حاشیه جانبی (حاشیه زیر بغل) برجستگی کتف ضخیم ترین است و به سمت بیرون به سمت ریشه گردن کتف حرکت می کند، جایی که یک شکاف گلنوئیدی با لبه گلنوئید مفصل شانه تشکیل می دهد.

· نشانه ها

1. برداشتن تومورهای خوش خیم کتف.

2. برداشت موضعی تومور بدخیم کتف.

3. کتف بالا و ناهنجاری های دیگر.

4. برداشتن استخوان مرده در استئومیلیت کتف.

5. سندرم گیر افتادن عصب سوپراسکاپولار.

· وضعیت بدن

حالت نیمه مستعد، 30 درجه به سمت تخت متمایل شده است.اندام فوقانی آسیب دیده با یک حوله استریل پیچیده می شود تا در هر زمانی در طول عمل بتوان آن را حرکت داد.

· مراحل عملیاتی

1. یک برش عرضی به طور کلی در امتداد برجستگی کتف در حفره فوق خاری و قسمت فوقانی حفره زیر کتف ایجاد می شود و می توان یک برش طولی در امتداد لبه داخلی کتف یا سمت داخلی حفره زیر کتف ایجاد کرد.برش های عرضی و طولی را می توان با هم ترکیب کرد و بسته به نیاز به تجسم قسمت های مختلف کتف، یک L شکل، L معکوس یا یک شکل درجه یک ایجاد کرد.اگر فقط گوشه های فوقانی و تحتانی کتف باید در معرض دید قرار گیرند، می توان برش های کوچکی در نواحی مربوطه ایجاد کرد (شکل 7-1-5(1)).

2. فاسیای سطحی و عمیق را برش دهید.ماهیچه های متصل به برجستگی کتف و مرز داخلی به صورت عرضی یا طولی در جهت برش برش داده می شوند (شکل 7-1-5(2)).اگر قرار باشد حفره فوق خاری نمایان شود، ابتدا تارهای عضله ذوزنقه میانی برش داده می شوند.پریوستوم در برابر سطح استخوانی غدد کتف برش داده می شود، با یک لایه نازک چربی بین این دو، و تمام حفره فوق خاری با تشریح زیر پریوستئال عضله فوق خاری، همراه با عضله ذوزنقه ای پوشاننده نمایان می شود.هنگام برش فیبرهای فوقانی عضله ذوزنقه باید مراقب بود که به عصب پاراسمپاتیک آسیبی وارد نشود.

3. وقتی قرار است عصب فوق کتفی آشکار شود، فقط الیاف قسمت میانی فوقانی عضله ذوزنقه را می توان به سمت بالا کشید و عضله فوق خار را می توان به آرامی و بدون برهنه شدن به سمت پایین کشید و ساختار براق سفیدی که دیده می شود، عرضی سوپراسکاپولار است. رباطهنگامی که عروق و اعصاب فوق کتف شناسایی و محافظت شدند، رباط عرضی فوق کتف را می توان قطع کرد و شکاف کتف را می توان برای هرگونه ساختار غیر طبیعی بررسی کرد و سپس عصب فوق کتف را آزاد کرد.در نهایت، عضله ذوزنقه عریان شده دوباره به هم بخیه می شود تا به کتف متصل شود.

4. اگر قسمت فوقانی حفره اینفراسپیناتوس نمایان شود، می توان فیبرهای تحتانی و میانی عضله ذوزنقه و عضله دلتوئید را در ابتدای برجستگی کتف برش داد و به سمت بالا و پایین جمع کرد (شکل 7-1-). 5(3))، و پس از اینکه عضله زیر خاردار در معرض دید قرار گرفت، می توان آن را به صورت زیر پریوست لایه برداری کرد (شکل 7-1-5(4)).هنگام نزدیک شدن به انتهای فوقانی لبه زیر بغل گناد کتف (یعنی زیر گلنوئید)، باید به عصب زیر بغل و شریان چرخاننده عقبی بازو که از سوراخ چهار طرفه احاطه شده توسط سر مینور، ترا ماژور و سر بلند عبور می کند، توجه کرد. از سه سر بازو، و گردن جراحی استخوان بازو، و همچنین شریان کتف روتاتور که از سوراخ مثلثی احاطه شده توسط سه اولی عبور می کند، تا آسیبی به آنها وارد نشود (شکل 7-1-5(5)).

5. برای نمایان شدن مرز میانی کتف، پس از برش الیاف عضله ذوزنقه، عضلات ذوزنقه و فوق خاری به وسیله لایه برداری ساب پریوست به سمت بالا و خارج جمع می شوند تا قسمت داخلی حفره فوق خاری و قسمت بالایی مرز داخلی نمایان شود. ;و ماهیچه های ذوزنقه ای و زیر خاردار همراه با عضله عرضی جانبی متصل به زاویه تحتانی کتف، به صورت زیر پریوستال کشیده می شوند تا قسمت داخلی حفره زیر خاردار، زاویه تحتانی کتف و قسمت پایینی مرز داخلی نمایان شود. .

شکل 7-1-5 مسیر نوردهی کتف پشتی

(1) برش؛(2) برش خط عضلانی؛(3) جدا کردن عضله دلتوئید از برجستگی کتف.(4) بلند کردن عضله دلتوئید برای آشکار کردن اینفرااسپیناتوس و ترز مینور.(5) کندن عضله زیر خاردار برای آشکار کردن جنبه پشتی کتف با آناستوموز عروقی

6. اگر قرار است حفره زیر کتف نمایان شود، ماهیچه های متصل به لایه داخلی مرز داخلی یعنی کتف، رومبوئید و سراتوس قدامی را باید همزمان کنده و کل کتف را می توان به سمت بیرون بلند کرد.هنگام آزاد کردن مرز داخلی، باید مراقب بود که شاخه نزولی شریان کاروتید عرضی و عصب کتف پشتی محافظت شود.شاخه نزولی شریان کاروتید عرضی از تنه گردن تیروئید سرچشمه می گیرد و از زاویه فوقانی کتف به سمت زاویه تحتانی کتف از طریق استخوان کتف، عضله لوزی و عضله لوزی حرکت می کند و شریان کتف روتاتور یک عروق غنی را تشکیل می دهد. در قسمت پشتی کتف شبکه می شود، بنابراین برای لایه برداری زیر پریوستال باید محکم به سطح استخوان بچسبد.