شکستگی گردن استخوان ران یک آسیب شایع و بالقوه ویرانگر برای جراحان ارتوپدی است، به دلیل خونرسانی شکننده، میزان جوش نخوردن شکستگی و استئونکروز بیشتر است، درمان بهینه برای شکستگی گردن استخوان ران هنوز بحث برانگیز است، اکثر محققان معتقدند که بیماران بالای ۶۵ سال را می‌توان برای آرتروپلاستی در نظر گرفت و بیماران زیر ۶۵ سال را می‌توان برای جراحی تثبیت داخلی انتخاب کرد و جدی‌ترین تأثیر بر جریان خون ناشی از شکستگی نوع زیر کپسولی گردن استخوان ران است. شکستگی زیر کپسولی گردن استخوان ران جدی‌ترین تأثیر همودینامیک را دارد و جااندازی بسته و تثبیت داخلی هنوز روش درمانی معمول برای شکستگی زیر کپسولی گردن استخوان ران است. جااندازی خوب منجر به تثبیت شکستگی، بهبود شکستگی و جلوگیری از نکروز سر استخوان ران می‌شود.
در ادامه، یک مورد معمول از شکستگی زیر کاپیتال گردن فمور ارائه شده است تا نحوه انجام تثبیت داخلی با جابجایی بسته و پیچ کانوله شده مورد بحث قرار گیرد.
۱- اطلاعات اولیه پرونده
اطلاعات بیمار: مرد ۴۵ ساله
شکایت: درد لگن چپ و محدودیت فعالیت به مدت ۶ ساعت.
شرح حال: بیمار هنگام حمام کردن زمین خورد و دچار درد در لگن چپ و محدودیت فعالیت شد که با استراحت تسکین نیافت. او با شکستگی گردن استخوان ران چپ در رادیوگرافی در بیمارستان ما بستری شد. او با حال عمومی خوب و روحیه ضعیف، از درد لگن چپ و محدودیت فعالیت شکایت داشت و پس از آسیب‌دیدگی، چیزی نخورده و اجابت مزاج نکرده بود.
Ⅱ معاینه فیزیکی (معاینه کل بدن و معاینه تخصصی)
دمای ۳۶.۸ درجه سانتی‌گراد، P۸۷، ضربان در دقیقه، R۲۰، ضربان در دقیقه، فشار خون ۱۳۵/۸۵ میلی‌متر جیوه
رشد طبیعی، تغذیه خوب، وضعیت غیرفعال، ذهنیت شفاف، همکاری در معاینه. رنگ پوست طبیعی، الاستیک، بدون ادم یا بثورات پوستی، بدون بزرگ شدن غدد لنفاوی سطحی در کل بدن یا ناحیه مورد نظر. اندازه سر، مورفولوژی طبیعی، بدون درد فشاری، توده، موهای براق. هر دو مردمک چشم از نظر اندازه برابر و گرد هستند و رفلکس نوری حساسی دارند. گردن نرم بود، نای در مرکز قرار داشت، غده تیروئید بزرگ نشده بود، قفسه سینه متقارن بود، تنفس کمی کوتاه شده بود، هیچ ناهنجاری در سمع قلب و ریه وجود نداشت، مرزهای قلب در دق طبیعی بودند، ضربان قلب 87 ضربه در دقیقه، ریتم قلب چی بود، شکم صاف و نرم بود، هیچ درد فشاری یا درد برگشتی وجود نداشت. کبد و طحال تشخیص داده نشدند و هیچ حساسیتی در کلیه‌ها وجود نداشت. دیافراگم‌های قدامی و خلفی معاینه نشدند و هیچ گونه ناهنجاری در ستون فقرات، اندام فوقانی و اندام تحتانی راست با حرکت طبیعی وجود نداشت. رفلکس‌های فیزیولوژیک در معاینه عصبی وجود داشت و رفلکس‌های پاتولوژیک مشاهده نشد.
تورم واضحی در مفصل ران چپ وجود نداشت، درد فشاری واضح در نقطه میانی کشاله ران چپ، کوتاه شدن بدشکلی چرخش خارجی اندام تحتانی چپ، حساسیت به لمس محور طولی اندام تحتانی چپ (+)، اختلال عملکرد مفصل ران چپ، حس و فعالیت پنج انگشت پای چپ خوب بود و نبض شریانی پشتی پا طبیعی بود.
Ⅲ معاینات کمکی
عکس رادیولوژی نشان داد: شکستگی زیر کاپیتال گردن استخوان ران چپ، دررفتگی انتهای شکسته.
بقیه معاینات بیوشیمیایی، عکس قفسه سینه، سنجش تراکم استخوان و سونوگرافی رنگی وریدهای عمقی اندام تحتانی هیچ ناهنجاری واضحی را نشان نداد.
Ⅳ تشخیص و تشخیص افتراقی
با توجه به سابقه ترومای بیمار، درد لگن چپ، محدودیت فعالیت، معاینه فیزیکی کوتاه شدن اندام تحتانی چپ، بدشکلی چرخش خارجی، حساسیت آشکار کشاله ران، درد کوتو (+) در محور طولی اندام تحتانی چپ، اختلال عملکرد لگن چپ، همراه با عکس رادیولوژی، می‌توان به وضوح تشخیص داد. شکستگی تروکانتر نیز می‌تواند درد لگن و محدودیت فعالیت داشته باشد، اما معمولاً تورم موضعی واضح است، نقطه فشار در تروکانتر قرار دارد و زاویه چرخش خارجی بزرگتر است، بنابراین می‌توان آن را از آن افتراق داد.
Ⅴ درمان
پس از معاینه کامل، جااندازی بسته و تثبیت داخلی با میخ توخالی انجام شد.
فیلم قبل از عمل به شرح زیر است
مانور با چرخش داخلی و کشش اندام آسیب‌دیده با کمی ابداکشن اندام آسیب‌دیده پس از ترمیم و فلوروسکوپی، ترمیم خوبی را نشان داد.
یک پین کیرشنر برای فلوروسکوپی روی سطح بدن در جهت گردن استخوان ران قرار داده شد و یک برش پوستی کوچک مطابق با محل انتهای پین ایجاد شد.
یک پین راهنما به موازات سطح بدن و در جهت پین کیرشنر، در حالی که شیب قدامی تقریباً ۱۵ درجه حفظ می‌شود، وارد گردن استخوان ران شده و فلوروسکوپی انجام می‌شود.
پین راهنمای دوم با استفاده از یک راهنما که موازی با سطح زیرین جهت پین راهنمای اول است، از طریق خار فمورال وارد می‌شود.
سوزن سوم به موازات پشت سوزن اول از طریق راهنما وارد می‌شود.
با استفاده از تصویر جانبی فلوروسکوپی قورباغه، هر سه پین کیرشنر در داخل گردن استخوان ران مشاهده شدند.
سوراخ‌هایی را در جهت پین راهنما ایجاد کنید، عمق را اندازه‌گیری کنید و سپس طول مناسب میخ توخالی را که در امتداد پین راهنما پیچ شده است، انتخاب کنید. توصیه می‌شود ابتدا میخ توخالی را در ستون فقرات فمورال پیچ کنید تا از از دست رفتن تنظیم مجدد جلوگیری شود.
دو پیچ کانوله شده دیگر را یکی پس از دیگری پیچ کنید و از میان آن ببینید
وضعیت برش پوست
فیلم بررسی بعد از عمل
با توجه به سن بیمار، نوع شکستگی و کیفیت استخوان، تثبیت داخلی با میخ توخالی با جااندازی بسته ترجیح داده شد که مزایای آن عبارتند از: آسیب کم، اثر تثبیت مطمئن، عملکرد ساده و تسلط آسان، قابلیت فشرده‌سازی با نیروی محرکه، ساختار توخالی که برای رفع فشار داخل جمجمه‌ای مفید است و سرعت التیام شکستگی بالا.
خلاصه
قرار دادن سوزن‌های کیرشنر روی سطح بدن با فلوروسکوپی، برای تعیین نقطه و جهت ورود سوزن و محدوده برش پوست مفید است؛
۲- سه پین کیرشنر باید تا حد امکان موازی، زیگزاگ معکوس و نزدیک به لبه باشند، که این امر منجر به تثبیت شکستگی و فشرده‌سازی لغزشی بعدی می‌شود.
۳- نقطه ورود پین کیرشنر پایینی باید در برجسته‌ترین تاج جانبی استخوان ران انتخاب شود تا اطمینان حاصل شود که پین در وسط گردن استخوان ران قرار دارد، در حالی که نوک دو پین بالایی را می‌توان در امتداد برجسته‌ترین تاج به جلو و عقب لغزاند تا اتصال تسهیل شود.
۴- پین کیرشنر را یکجا خیلی عمیق فرو نکنید تا از نفوذ به سطح مفصلی جلوگیری شود، مته می‌تواند از خط شکستگی عبور کند، یکی برای جلوگیری از سوراخ شدن سر استخوان ران و دیگری برای فشردگی میخ توخالی.
۵. پیچ‌های توخالی را تقریباً به داخل پیچ کنید و سپس کمی از آن عبور دهید. طول پیچ توخالی را دقیق ارزیابی کنید. اگر طول آن خیلی زیاد نباشد، سعی کنید از تعویض مکرر پیچ‌ها خودداری کنید. اگر پوکی استخوان دارید، تعویض پیچ‌ها اساساً تثبیت پیچ‌ها را نامعتبر می‌کند. برای بیمار، پیش‌آگهی تثبیت مؤثر پیچ‌ها، اما طول پیچ‌ها کمی بدتر از طول تثبیت ناکارآمد پیچ‌ها است، بسیار بهتر است!
زمان ارسال: ۱۵ ژانویه ۲۰۲۴
