تعویض کامل مفصل ران با روش کم تهاجمی و با رویکرد مستقیم از بالا، آسیب عضلانی را کاهش می‌دهد

از زمانی که اسکولکو و همکارانش برای اولین بار در سال ۱۹۹۶ آرتروپلاستی کامل مفصل ران (THA) با برش کوچک با رویکرد خلفی-جانبی را گزارش کردند، چندین اصلاح جدید با حداقل تهاجم گزارش شده است. امروزه، مفهوم حداقل تهاجم به طور گسترده منتقل شده و به تدریج توسط پزشکان پذیرفته شده است. با این حال، هنوز هیچ تصمیم قطعی در مورد اینکه آیا باید از روش‌های حداقل تهاجم یا روش‌های مرسوم استفاده شود، وجود ندارد.

مزایای جراحی کم تهاجمی شامل برش‌های کوچک‌تر، خونریزی کمتر، درد کمتر و بهبودی سریع‌تر است؛ با این حال، معایب آن شامل میدان دید محدود، ایجاد آسان آسیب‌های عصبی عروقی پزشکی، موقعیت نامناسب پروتز و افزایش خطر جراحی ترمیمی مجدد است.

در آرتروپلاستی کامل مفصل ران با حداقل تهاجم (MIS – THA)، کاهش قدرت عضلات پس از عمل، دلیل مهمی است که بر بهبودی تأثیر می‌گذارد و رویکرد جراحی عامل مهمی است که بر قدرت عضلات تأثیر می‌گذارد. به عنوان مثال، رویکردهای قدامی-جانبی و قدامی مستقیم ممکن است به گروه‌های عضلانی دورکننده آسیب برسانند و منجر به راه رفتن گهواره‌ای (لنگی ترندلنبرگ) شوند.

در تلاش برای یافتن رویکردهای کم‌تهاجمی که آسیب عضلانی را به حداقل برسانند، دکتر امانت‌الله و همکارانش از کلینیک مایو در ایالات متحده، دو رویکرد MIS-THA، رویکرد مستقیم قدامی (DA) و رویکرد مستقیم فوقانی (DS)، را بر روی نمونه‌های جسد مقایسه کردند تا میزان آسیب به عضلات و تاندون‌ها را تعیین کنند. نتایج این مطالعه نشان داد که رویکرد DS نسبت به رویکرد DA آسیب کمتری به عضلات و تاندون‌ها وارد می‌کند و ممکن است روش ترجیحی برای MIS-THA باشد.

طراحی آزمایش

این مطالعه بر روی هشت جسد تازه منجمد شده با هشت جفت مفصل ران ۱۶ تایی بدون سابقه جراحی مفصل ران انجام شد. یک مفصل ران به صورت تصادفی برای انجام MIS-THA از طریق رویکرد DA و دیگری از طریق رویکرد DS در یک جسد انتخاب شد و تمام مراحل توسط پزشکان باتجربه انجام شد. درجه نهایی آسیب عضله و تاندون توسط یک جراح ارتوپد که در عمل جراحی دخیل نبود، ارزیابی شد.

ساختارهای آناتومیکی مورد ارزیابی شامل: عضله سرینی بزرگ، عضله سرینی میانی و تاندون آن، عضله سرینی کوچک و تاندون آن، عضله پهن تنسور فاسیا پهن، عضله چهار سر ران، عضله ذوزنقه‌ای فوقانی، عضله پیاتو، عضله ذوزنقه‌ای تحتانی، عضله ابتوراتور داخلی و عضله ابتوراتور خارجی بودند (شکل 1). عضلات از نظر پارگی عضلانی و حساسیت قابل مشاهده با چشم غیرمسلح ارزیابی شدند.

شکل 1 نمودار آناتومیکی هر عضله

نتایج

۱. آسیب عضلانی: هیچ تفاوت آماری در میزان آسیب سطحی به عضله سرینی میانی بین رویکردهای DA و DS وجود نداشت. با این حال، برای عضله سرینی کوچک، درصد آسیب سطحی ناشی از رویکرد DA به طور قابل توجهی بیشتر از رویکرد DS بود و هیچ تفاوت معناداری بین دو رویکرد برای عضله چهار سر ران وجود نداشت. هیچ تفاوت آماری معناداری بین دو رویکرد از نظر آسیب به عضله چهار سر ران وجود نداشت و درصد آسیب سطحی به عضلات پهن تنسور فاسیا پهن و راست رانی با رویکرد DA بیشتر از رویکرد DS بود.

۲. آسیب‌های تاندون: هیچ‌کدام از این دو روش منجر به آسیب‌های قابل توجهی نشد.

۳. قطع تاندون: طول قطع تاندون عضله سرینی کوچک در گروه DA به طور قابل توجهی بیشتر از گروه DS بود و درصد آسیب در گروه DS به طور قابل توجهی بیشتر بود. هیچ تفاوت معنی داری در آسیب های قطع تاندون بین دو گروه برای عضله پیریفورمیس و عضله ابتوراتور داخلی وجود نداشت. طرح کلی جراحی در شکل ۲ نشان داده شده است، شکل ۳ رویکرد جانبی سنتی و شکل ۴ رویکرد خلفی سنتی را نشان می دهد.

شکل ۲. ۱الف. قطع کامل تاندون عضله سرینی کوچک در طول عمل جراحی DA به دلیل نیاز به تثبیت استخوان ران؛ ۱ب. قطع جزئی عضله سرینی کوچک که میزان آسیب به تاندون و بطن عضله آن را نشان می‌دهد. مثلاً تروکانتر بزرگ؛ * عضله سرینی کوچک.

شکل ۳. شماتیک رویکرد سنتی مستقیم جانبی با استابولوم قابل مشاهده در سمت راست با کشش مناسب

شکل 4 نمایان شدن عضله چرخاننده خارجی کوتاه در یک رویکرد خلفی THA مرسوم

نتیجه‌گیری و پیامدهای بالینی

بسیاری از مطالعات قبلی هیچ تفاوت معنی‌داری در مدت زمان عمل، کنترل درد، میزان تزریق خون، از دست دادن خون، طول مدت بستری در بیمارستان و راه رفتن در مقایسه THA معمولی با MIS-THA نشان نداده‌اند. یک مطالعه بالینی THA با دسترسی معمولی و THA با حداقل تهاجم توسط Repantis و همکارانش هیچ تفاوت معنی‌داری بین این دو نشان نداد، به جز کاهش قابل توجه درد، و هیچ تفاوت معنی‌داری در خونریزی، تحمل راه رفتن یا توانبخشی پس از عمل وجود نداشت. یک مطالعه بالینی توسط Goosen و همکارانش.

یک RCT از گوسن و همکارانش افزایش میانگین نمره HHS را پس از رویکرد کم‌تهاجمی نشان داد (که نشان‌دهنده بهبودی بهتر است)، اما زمان عمل طولانی‌تر و عوارض حین عمل به‌طور قابل‌توجهی بیشتر بود. در سال‌های اخیر، مطالعات زیادی نیز به بررسی آسیب عضلانی و زمان بهبودی پس از عمل به دلیل دسترسی جراحی کم‌تهاجمی پرداخته‌اند، اما این مسائل هنوز به‌طور کامل مورد بررسی قرار نگرفته‌اند. مطالعه حاضر نیز بر اساس چنین مسائلی انجام شد.

در این مطالعه، مشخص شد که رویکرد DS آسیب بسیار کمتری به بافت عضلانی نسبت به رویکرد DA وارد می‌کند، همانطور که با آسیب بسیار کمتر به عضله سرینی کوچک و تاندون آن، عضله پهن تنسور فاسیا پهن و عضله رکتوس فموریس مشهود است. این آسیب‌ها توسط خود رویکرد DA تعیین شده و ترمیم آنها پس از جراحی دشوار بود. با توجه به اینکه این مطالعه یک نمونه جسد است، مطالعات بالینی برای بررسی عمیق اهمیت بالینی این نتیجه مورد نیاز است.