نتیجه درمان به تغییر موقعیت آناتومیک بلوک شکستگی، تثبیت قوی شکستگی، حفظ پوشش مناسب بافت نرم و انجام زودهنگام تمرینات عملکردی بستگی دارد.
آناتومی
استخوان بازو دیستالبه یک ستون میانی و یک ستون جانبی تقسیم می‌شود (شکل 1).
شکل 1 استخوان بازو از یک ستون داخلی و یک ستون خارجی تشکیل شده است
ستون داخلی شامل قسمت داخلی اپی‌فیز استخوان بازو، اپی‌کوندیل داخلی استخوان بازو و کوندیل داخلی استخوان بازو شامل مفصل لغزشی استخوان بازو است.
ستون جانبی شامل قسمت جانبی اپی‌فیز استخوان بازو، اپی‌کوندیل خارجی استخوان بازو و کوندیل خارجی استخوان بازو شامل برجستگی استخوان بازو.
بین دو ستون جانبی، حفره کرونوئید قدامی و حفره هومروس خلفی قرار دارند.
مکانیسم آسیب
شکستگی‌های سوپراکندیلار استخوان بازو اغلب در اثر سقوط از ارتفاع زیاد ایجاد می‌شوند.
بیماران جوان‌تر که دچار شکستگی‌های داخل مفصلی می‌شوند، اغلب در اثر آسیب‌های شدید با انرژی بالا دچار شکستگی می‌شوند، اما بیماران مسن‌تر می‌توانند در اثر آسیب‌های شدید با انرژی کمتر به دلیل پوکی استخوان دچار شکستگی‌های داخل مفصلی شوند.
تایپ کردن
(الف) شکستگی‌های سوپراکندیلار، شکستگی‌های کندیلار و شکستگی‌های بین کندیلار وجود دارد.
(ب) شکستگی‌های سوپراکندیلار استخوان بازو: محل شکستگی در بالای حفره هاوک قرار دارد.
(ج) شکستگی کندیل استخوان بازو: محل شکستگی در حفره هاوک قرار دارد.
(د) شکستگی بین کوندیلی استخوان بازو: محل شکستگی بین دو کوندیل انتهایی استخوان بازو قرار دارد.
شکل 2 تایپ AO
تعیین نوع شکستگی استخوان بازو بر اساس AO (شکل 2)
نوع A: شکستگی‌های خارج مفصلی
نوع B: شکستگی که سطح مفصلی را درگیر می‌کند (شکستگی تک ستونی).
نوع C: جدا شدن کامل سطح مفصلی انتهای تحتانی استخوان بازو از ساقه استخوان بازو (شکستگی دو ستونی).
هر نوع بر اساس میزان خردشدگی شکستگی به ۳ زیرگروه تقسیم می‌شود (۱ تا ۳ زیرگروه با افزایش درجه خردشدگی به همین ترتیب).
شکل 3 تایپینگ رایزبورو-رادین
تعیین نوع شکستگی‌های بین کوندیلی استخوان بازو به روش رایزبورو-رادین (همه انواع شامل قسمت سوپراکوندیلار استخوان بازو می‌شوند)
نوع اول: شکستگی بدون جابجایی بین برجستگی استخوان بازو و استخوان تالوس.
نوع دوم: شکستگی بین کوندیلی استخوان بازو با جابجایی توده شکستگی کوندیل بدون تغییر شکل چرخشی.
نوع سوم: شکستگی بین کوندیلی استخوان بازو با جابجایی قطعه شکستگی کوندیل و بدشکلی چرخشی.
نوع چهارم: شکستگی خرد شده شدید سطح مفصلی یک یا هر دو کندیل (شکل 3).
شکل 4 شکستگی توبروزیته نوع اول استخوان بازو
شکل 5 مرحله بندی شکستگی توبروزیته استخوان بازو
شکستگی برجستگی استخوان بازو: آسیب برشی انتهای تحتانی استخوان بازو
نوع اول: شکستگی کل برجستگی استخوان بازو شامل لبه جانبی تالوس استخوان بازو (شکستگی هان-استینتال) (شکل ۴).
نوع دوم: شکستگی زیرغضروفی غضروف مفصلی برجستگی استخوان بازو (شکستگی کوچر-لورنز).
نوع سوم: شکستگی خرد شده برجستگی استخوان بازو (شکل ۵).
درمان غیر جراحی
روش‌های درمانی غیرجراحی برای شکستگی‌های دیستال استخوان بازو نقش محدودی دارند. هدف از درمان غیرجراحی عبارت است از: حرکت زودهنگام مفصل برای جلوگیری از سفتی مفصل؛ بیماران مسن که عمدتاً از بیماری‌های ترکیبی متعدد رنج می‌برند، باید با یک روش ساده آتل‌بندی مفصل آرنج در زاویه ۶۰ درجه خمیدگی به مدت ۲ تا ۳ هفته و سپس فعالیت سبک درمان شوند.
درمان جراحی
هدف از درمان، بازیابی دامنه حرکتی عملکردی بدون درد مفصل (30 درجه باز شدن آرنج، 130 درجه خم شدن آرنج، 50 درجه چرخش قدامی و خلفی) است؛ تثبیت داخلی محکم و پایدار شکستگی، امکان شروع تمرینات عملکردی آرنج را پس از بهبود زخم پوست فراهم می‌کند؛ تثبیت صفحه دوتایی استخوان بازو در قسمت دیستال شامل موارد زیر است: تثبیت صفحه دوتایی داخلی و خلفی جانبی، یامیانی و جانبیتثبیت صفحه دوتایی.
روش جراحی
(الف) بیمار در وضعیت خوابیده به پهلو به سمت بالا قرار می‌گیرد و یک آستر زیر اندام آسیب‌دیده قرار می‌گیرد.
شناسایی و محافظت از اعصاب مدیان و رادیال در حین عمل جراحی.
آرنج خلفی را می‌توان با دسترسی جراحی گسترش داد: استئوتومی اولنار هاوک یا عقب کشیدن عضله سه سر بازو برای نمایان کردن شکستگی‌های عمیق مفصلی
استئوتومی اولنار هاوک‌آی: دسترسی کافی، به ویژه برای شکستگی‌های خرد شده سطح مفصلی. با این حال، جوش نخوردن شکستگی اغلب در محل استئوتومی رخ می‌دهد. میزان جوش نخوردن شکستگی با بهبود استئوتومی اولنار هاوک (استئوتومی شاه‌ماهی) و تثبیت با سیم یا پلاک باند ترانس‌تنسشن به طور قابل توجهی کاهش یافته است.
اکسپوژر عضله سه سر بازو (Triceps retraction) را می‌توان برای شکستگی‌های بلوک سه‌لایه انتهایی استخوان بازو همراه با خرد شدن مفصل به کار برد، و اکسپوژر گسترده‌تر لغزندگی استخوان بازو می‌تواند نوک استخوان زند زبرین (ulnar hawk) را در حدود ۱ سانتی‌متر قطع و نمایان کند.
مشخص شده است که دو صفحه می‌توانند به صورت قائم یا موازی قرار گیرند، بسته به نوع شکستگی که صفحات باید در آن قرار گیرند.
شکستگی‌های سطح مفصلی باید به سطح مفصلی صاف ترمیم شده و به ساقه استخوان بازو ثابت شوند.
شکل 6 تثبیت داخلی شکستگی آرنج پس از عمل
تثبیت موقت بلوک شکستگی با استفاده از سیم K انجام شد، پس از آن صفحه فشاری قدرتی 3.5 میلی‌متری مطابق شکل پشت ستون جانبی دیستال هومروس به شکل صفحه برش داده شد و صفحه بازسازی 3.5 میلی‌متری به شکل ستون داخلی برش داده شد، به طوری که هر دو طرف صفحه با سطح استخوان مطابقت داشته باشند (صفحه شکل‌دهی پیشرفته جدید می‌تواند این فرآیند را ساده کند.) (شکل 6).
مراقب باشید که قطعه شکستگی سطح مفصلی را با پیچ‌های کورتیکال تمام رزوه با فشار از سمت داخلی به خارجی ثابت نکنید.
محل مهاجرت هزار استخوان اپی‌فیز-هومروس برای جلوگیری از جوش نخوردن شکستگی مهم است.
پیوند استخوان در محل نقص استخوان، استفاده از پیوند استخوان اسفنجی ایلیاک برای پر کردن نقص شکستگی فشاری: ستون داخلی، سطح مفصلی و ستون جانبی، پیوند استخوان اسفنجی به سمتی که پریوست سالم است و نقص استخوان فشاری در اپی‌فیز.
نکات کلیدی تثبیت را به خاطر بسپارید.
تثبیت قطعه شکستگی دیستال با حداکثر تعدادپیچ هاتا حد امکان.
تثبیت هرچه بیشتر قطعات شکسته‌ی استخوان با پیچ‌هایی که از داخل به خارج عبور می‌کنند.
صفحات فولادی باید در طرفین داخلی و خارجی استخوان بازو قرار داده شوند.
گزینه‌های درمانی: آرتروپلاستی کامل آرنج
برای بیمارانی که دچار شکستگی‌های خرد شده شدید یا پوکی استخوان هستند، آرتروپلاستی کامل آرنج می‌تواند حرکت مفصل آرنج و عملکرد دست را پس از بیمارانی که نیاز کمتری به مراقبت دارند، بازیابی کند؛ تکنیک جراحی مشابه آرتروپلاستی کامل برای تغییرات دژنراتیو مفصل آرنج است.
(1) استفاده از پروتز ساقه بلند برای جلوگیری از گسترش شکستگی به سمت پروگزیمال.
(2) خلاصه‌ای از اعمال جراحی.
(الف) این عمل با استفاده از رویکرد خلفی آرنج انجام می‌شود، با مراحلی مشابه مراحل برش شکستگی دیستال استخوان بازو و تثبیت داخلی (ORIF).
قدامی شدن عصب اولنار.
دسترسی از طریق هر دو طرف عضله سه سر بازویی برای برداشتن استخوان تکه تکه شده (نکته کلیدی: محل اتصال عضله سه سر بازویی به استخوان زند زبرین را نبرید).
کل استخوان بازو از جمله حفره هاوک (hawk fossa) را می‌توان برداشت و پروتز نصب کرد که در صورت برداشتن ۱ تا ۲ سانتی‌متر اضافی، هیچ عارضه قابل توجهی به جا نمی‌گذارد.
تنظیم کشش ذاتی عضله سه سر بازو در حین نصب پروتز استخوان بازو پس از برداشتن کندیل استخوان بازو.
برداشتن نوک برجستگی پروگزیمال اولنار برای دسترسی بهتر جهت نمایان شدن و نصب قطعه پروتز اولنار (شکل 7).
شکل 7 آرتروپلاستی آرنج
مراقبت‌های بعد از عمل
آتل‌بندی پس از عمل قسمت خلفی مفصل آرنج باید پس از بهبود زخم پوست بیمار برداشته شود و تمرینات عملکردی فعال با کمک شروع شود؛ مفصل آرنج باید پس از تعویض کامل مفصل برای مدت زمان کافی ثابت نگه داشته شود تا بهبود زخم پوست تسریع شود (مفصل آرنج می‌تواند به مدت ۲ هفته پس از جراحی در حالت صاف ثابت شود تا به عملکرد کششی بهتر کمک کند)؛ در حال حاضر، یک آتل ثابت قابل جابجایی معمولاً به صورت بالینی برای تسهیل تمرینات دامنه حرکتی استفاده می‌شود، زمانی که می‌توان آن را مرتباً برای محافظت بهتر از اندام آسیب‌دیده برداشت؛ تمرینات عملکردی فعال معمولاً ۶ تا ۸ هفته پس از بهبود کامل زخم پوست شروع می‌شود.
مراقبت‌های بعد از عمل
آتل‌بندی پس از عمل قسمت خلفی مفصل آرنج باید پس از بهبود زخم پوست بیمار برداشته شود و تمرینات عملکردی فعال با کمک شروع شود؛ مفصل آرنج باید پس از تعویض کامل مفصل برای مدت زمان کافی ثابت نگه داشته شود تا بهبود زخم پوست تسریع شود (مفصل آرنج می‌تواند به مدت ۲ هفته پس از جراحی در حالت صاف ثابت شود تا به عملکرد کششی بهتر کمک کند)؛ در حال حاضر، یک آتل ثابت قابل جابجایی معمولاً به صورت بالینی برای تسهیل تمرینات دامنه حرکتی استفاده می‌شود، زمانی که می‌توان آن را مرتباً برای محافظت بهتر از اندام آسیب‌دیده برداشت؛ تمرینات عملکردی فعال معمولاً ۶ تا ۸ هفته پس از بهبود کامل زخم پوست شروع می‌شود.
زمان ارسال: دسامبر-03-2022
