ناخن داخل عضلانی تیبیال (رویکرد suprapatellar) برای درمان شکستگی های تیبیال

رویکرد SupraPatellar یک روش جراحی اصلاح شده برای ناخن داخل عضلانی تیبیال در موقعیت نیمه زانو است. بسیاری از مزایای آن ، اما همچنین مضرات ، انجام ناخن داخل عضلانی از استخوان درشت نی از طریق رویکرد suprapatellar در موقعیت Hallux Valgus وجود دارد. برخی از جراحان عادت دارند از SPN برای درمان تمام شکستگی های تیبیال به جز شکستگی های خارج از مفصلی 1/3 پروگزیمال 1/3 درشت نی استفاده کنند.

نشانه های SPN عبارتند از:

1. شکستگی های جمعی یا سگمنتال ساقه تیبیال. 2

2. شکستگی متافیز تیبیال دیستال.

3. شکستگی مفصل ران یا زانو با محدودیت از قبل موجود خمشی (به عنوان مثال ، مفصل ران یا فیوژن دژنراتیو ، آرتروز زانو) یا عدم توانایی در خم شدن زانو یا لگن (به عنوان مثال ، تفکیک خلفی لگن ، شکستگی استخوان فمور دو طرفه).

4. شکستگی تیبیا همراه با آسیب پوست در تاندون Infrapatellar.

5. شکستگی استخوان درشت در بیمار مبتلا به استخوان درشت نی (که در انتهای پروگزیمال استخوان درشت نی انجام می شود ، غالباً دشوار است که در زیر فلوروسکوپی تجسم شود وقتی که طول استخوان درشت نی از طول سه پایه ای که از طریق آن می تواند فلوروسکوپی عبور کند).

مزیت تکنیک ناخن داخل عضله ای زانو در حالت زانو برای درمان دیافیز میانی تیبیال و شکستگی های تیبیال دیستال در سادگی تغییر مکان و سهولت فلوروسکوپی نهفته است. این رویکرد امکان پشتیبانی عالی از تمام طول استخوان درشت نی و کاهش آسان ساژیتال شکستگی را بدون نیاز به دستکاری فراهم می کند (شکل 1 ، 2). این امر نیاز به دستیار آموزش دیده برای کمک به تکنیک ناخن داخل عضلانی را از بین می برد.

شکل 1: موقعیت معمولی برای تکنیک ناخن داخل عضلانی برای رویکرد infrapatellar: زانو در حالت انعطاف پذیر در یک سه پایه فلوروسکوپی قابل نفوذ قرار دارد. با این حال ، این موقعیت می تواند تراز ضعیف بلوک شکستگی را تشدید کند و به تکنیک های کاهش اضافی برای کاهش شکستگی نیاز دارد.

شکل 2: در مقابل ، موقعیت طولانی زانو در سطح شیب دار فوم باعث تراز بلوک شکستگی و دستکاری بعدی می شود.

تکنیک های جراحی

جدول / موقعیت بیمار در حالت خوابیده به پشت در بستر فلوروسکوپی قرار دارد. کشش اندام تحتانی ممکن است انجام شود ، اما لازم نیست. جدول عروقی برای رویکرد فوق العاده ناخن داخل بدن تیبیال مناسب است ، اما لازم نیست. با این حال ، بیشتر تختخوابهای تنظیم شکستگی یا تختخوابهای فلوروسکوپی توصیه نمی شوند زیرا برای رویکرد سوپراپاتلار ناخن داخل بدن تیبیال مناسب نیستند.

بالشتک ران دو طرفه به حفظ اندام تحتانی در حالت چرخشی خارجی کمک می کند. سپس از یک رمپ کف استریل برای بالا بردن اندام آسیب دیده در بالای طرف مقابل برای فلوروسکوپی خلفی استفاده می شود ، و یک موقعیت مفصل ران و زانو نیز در هدایت پین و قرار دادن ناخن داخل بدن کمک می کند. زاویه انعطاف پذیری زانو بهینه هنوز مورد بحث و گفتگو است ، با بلتران و همکاران. پیشنهاد خم شدن زانو 10 درجه و کوبیاک که خم شدن زانو 30 درجه را نشان می دهد. اکثر محققان موافق هستند که زاویه خم شدن زانو در این محدوده قابل قبول است.

با این حال ، ایستمن و همکاران. دریافت که از آنجا که زاویه خمشی زانو به تدریج از 10 تا 50 درجه افزایش می یابد ، تأثیر تالون استخوان ران بر نفوذ از راه پوست ساز کاهش می یابد. بنابراین ، زاویه خم شدن بیشتر زانو در انتخاب موقعیت صحیح ورود ناخن داخل عضلانی و اصلاح ناهنجاری های زاویه ای در صفحه ساژیتال کمک خواهد کرد.

فلوروسکوپی

دستگاه بازوی C را باید در طرف مقابل جدول از اندام آسیب دیده قرار داد و اگر جراح در کنار زانو آسیب دیده ایستاده باشد ، مانیتور باید در راس دستگاه C-ARM باشد و در نزدیکی آن قرار بگیرد. این به جراح و رادیولوژیست اجازه می دهد تا مانیتور را به راحتی رعایت کند ، مگر اینکه یک ناخن در هم تنیده دیستال درج شود. اگرچه اجباری نیست ، نویسندگان توصیه می کنند که بازوی C به همان طرف منتقل شود و جراح به طرف مقابل در هنگام رانده شدن یک پیچ اتصال داخلی هدایت شود. از طرف دیگر ، دستگاه C-ARM باید در طرف آسیب دیده قرار گیرد در حالی که جراح روش را در سمت مقابل انجام می دهد (شکل 3). این روشی است که بیشتر توسط نویسندگان استفاده می شود زیرا از نیاز جراح برای جابجایی از سمت داخلی به سمت جانبی هنگام رانندگی ناخن قفل دیستال جلوگیری می کند.

شکل 3: جراح در طرف مقابل استخوان درشت نی ایستاده است تا پیچ در هم تنیده داخلی به راحتی هدایت شود. صفحه نمایش در مقابل جراح ، در راس C-ARM قرار دارد.

تمام دیدگاههای فلوروسکوپی anteroposterior و میانی-جانبی بدون حرکت اندام تحت تأثیر بدست می آیند. این امر از جابجایی سایت شکستگی که قبل از رفع شکستگی کاملاً تنظیم شده است ، جلوگیری می کند. علاوه بر این ، تصاویر با طول کامل استخوان درشت نی را می توان بدون کج شدن بازوی C با روشی که در بالا توضیح داده شد ، بدست آورید.

برش پوست هر دو برش های محدود و به درستی گسترش یافته مناسب هستند. رویکرد suprapatellar از راه پوست برای ناخن داخل عضلانی بر اساس استفاده از برش 3 سانتی متر برای هدایت ناخن است. بیشتر این برش های جراحی طولی است ، اما همانطور که توسط دکتر مورندی توصیه می شود ، می توانند عرضی باشند ، و برش گسترده ای که توسط دکتر تورنتا و دیگران استفاده می شود در بیمارانی که دارای سابلکس پاتلار هستند ، که دارای رویکرد عمدتاً داخلی یا جانبی هستند ، نشان داده شده است. شکل 4 برش های مختلف را نشان می دهد.

شکل 4: تصویر رویکردهای مختلف برش جراحی .1- رویکرد رباط transpatellar suprapatellar ؛ 2- رویکرد رباط پاراپاتلار ؛ 3- رویکرد رباط پاراپاتلار برش محدود. 4- روش طولانی مدت برش پراپاتلار پراپاتلار ؛ 5- رویکرد رباط پاراپاتلار جانبی. قرار گرفتن در معرض عمیق رویکرد رباط parapatellar می تواند از طریق مفصل یا خارج از بورس مشترک باشد.

قرار گرفتن در معرض عمیق

رویکرد suprapatellar از راه پوست در درجه اول با جدا کردن طولی تاندون چهار سر ران انجام می شود تا این شکاف بتواند از ابزارهایی مانند ناخن های داخل عضلانی استفاده کند. رویکرد رباط parapatellar ، که در کنار عضله چهار سر ران عبور می کند ، ممکن است برای تکنیک ناخن داخل عضلانی تیبیال نیز نشان داده شود. یک سوزن و کانول Trocar بلانت با دقت از طریق مفصل پاتلوفمورال عبور می کند ، روشی که در درجه اول نقطه ورود قدامی ناخن داخل بدن تیبیال را با استفاده از تروکار فمور هدایت می کند. پس از قرار گرفتن صحیح تروکار ، باید در محل خود ایمن شود تا از آسیب به غضروف مفصلی زانو جلوگیری شود.

یک روش بزرگ برش ترانسفیده می تواند در رابطه با برش پوستی parapatellar parapatellar ، با یک رویکرد داخلی یا جانبی استفاده شود. اگرچه برخی از جراحان BURSA را به طور دست نخورده در حین عمل حفظ نمی کنند ، Kubiak و همکاران. باور کنید که بورس باید دست نخورده حفظ شود و ساختارهای خارج از مفصلی باید به اندازه کافی در معرض دید قرار گیرند. از لحاظ تئوریکی ، این محافظت عالی از مفصل زانو را فراهم می کند و از آسیب هایی مانند عفونت زانو جلوگیری می کند.

رویکرد که در بالا توضیح داده شد نیز شامل یک جابجایی در پاتلا است که فشار تماس بر روی سطوح مفصلی را تا حدی کاهش می دهد. هنگامی که انجام ارزیابی مفصل پاتلوفمورال با یک حفره مفصل کوچک و یک دستگاه پسوند زانو به طور قابل توجهی محدود دشوار است ، نویسندگان توصیه می کنند که پاتلا با جداسازی لیگامان می تواند به صورت نیمه تخلیه شود. از طرف دیگر ، برش عرضی متوسط ​​از آسیب به رباط های حامی جلوگیری می کند ، اما انجام ترمیم موفق آسیب دیدگی زانو دشوار است.

نقطه ورود سوزن SPN همان رویکرد Infrapatellar است. فلوروسکوپی قدامی و جانبی در هنگام درج سوزن تضمین می کند که نقطه درج سوزن صحیح باشد. جراح باید اطمینان حاصل کند که سوزن هدایت بیش از حد به صورت خلفی به سمت استخوان درشت نی رانده نمی شود. اگر آن را خیلی عمیق خلفی هدایت کند ، باید با کمک ناخن مسدود کننده در زیر فلوروسکوپی تاج خلفی مجدداً تغییر مکان داد. علاوه بر این ، ایستمن و همکاران. اعتقاد داشته باشید که حفاری پین ورودی در موقعیت زانو خمیده در حالت تغییر شکل شکستگی بعدی در موقعیت تحت فشار قرار می گیرد.

ابزارهای کاهش

ابزارهای عملی برای کاهش عبارتند از: فورس های کاهش نقطه در اندازه های مختلف ، آسانسورهای استخوان ران ، دستگاه های تثبیت خارجی و فیکسچرهای داخلی برای تثبیت قطعات شکستگی کوچک با یک صفحه قشر مغز. مسدود کردن ناخن ها همچنین می تواند برای روند کاهش ذکر شده در بالا استفاده شود. چکش های کاهش برای اصلاح زاویه ساژیتال و ناهنجاری های جابجایی عرضی استفاده می شوند.

کاشت

بسیاری از تولید کنندگان فیکسچرهای داخلی ارتوپدی سیستم های استفاده از ابزار را برای هدایت قرار دادن استاندارد ناخن های داخل عضلانی تیبیال ایجاد کرده اند. این شامل یک بازوی موقعیت یابی گسترده ، یک دستگاه اندازه گیری طول پین هدایت شده و یک گسترش دهنده مدولاری است. این بسیار مهم است که پین ​​های Trocar و Blunt Trocar از دسترسی ناخن داخل عضلانی به خوبی محافظت کنند. جراح باید موقعیت کانول را دوباره تأیید کند تا آسیب به مفصل پاتلوفمورال یا ساختارهای محیطی به دلیل نزدیکی بسیار نزدیک به دستگاه رانندگی رخ ندهد.

پیچ های قفل

جراح باید اطمینان حاصل کند که تعداد کافی از پیچ های قفل برای حفظ کاهش رضایت بخش درج شده است. تثبیت قطعات شکستگی کوچک (پروگزیمال یا دیستال) با 3 یا بیشتر پیچ قفل بین قطعات شکستگی مجاور یا با پیچ های زاویه ثابت به تنهایی انجام می شود. رویکرد suprapatellar به تکنیک ناخن داخل بدن تیبیال از نظر تکنیک رانندگی پیچ شبیه به رویکرد Infrapatellar است. پیچ های قفل شده با دقت بیشتری تحت فلوروسکوپی رانده می شوند.

بسته شدن زخم

مکش با یک پوشش بیرونی مناسب در هنگام اتساع ، قطعات استخوان آزاد را از بین می برد. تمام زخم ها باید کاملاً آبیاری شوند ، به خصوص محل جراحی زانو. تاندون یا لایه رباط چهار سر ران و بخیه در محل پارگی بسته می شود و به دنبال آن بسته شدن درم و پوست انجام می شود.

حذف ناخن داخل عضلانی

این که آیا یک ناخن داخل عضلانی تیبیال که از طریق یک رویکرد suprapatellar رانده می شود ، می تواند از طریق یک رویکرد جراحی متفاوت حذف شود ، بحث برانگیز است. متداول ترین رویکرد ، رویکرد سوپراپاتلار ترانسفورماتور برای برداشتن ناخن داخل عضلانی است. این تکنیک با استفاده از یک مته توخالی 5.5 میلی متری ، ناخن را با حفاری از طریق کانال ناخن داخل عضلانی SupraPatellar در معرض دید قرار می دهد. سپس ابزار حذف ناخن از طریق کانال هدایت می شود ، اما این مانور می تواند دشوار باشد. رویکردهای parapatellar و infrapatellar روشهای جایگزین برای از بین بردن ناخن های داخل عضلانی هستند.

خطرات جراحی از رویکرد suprapatellar به تکنیک ناخن داخل بدن تیبیال ، آسیب پزشکی به غضروف پاتلا و استخوان ران ، آسیب پزشکی به سایر ساختارهای داخل مفصلی ، عفونت مشترک و بقایای داخل مفصلی است. با این حال ، فقدان گزارش های مربوط به موارد بالینی مربوطه وجود دارد. بیماران مبتلا به کندرومالاسیا بیشتر مستعد آسیب های غضروف ناشی از پزشکی خواهند بود. آسیب پزشکی به ساختارهای سطح مفصلی پاتلار و استخوان ران یکی از نگرانی های اصلی جراحان با استفاده از این روش جراحی ، به ویژه رویکرد ترانسفورماتیک است.

تا به امروز ، هیچ مدرک بالینی آماری در مورد مزایا و معایب تکنیک ناخن داخل عضلانی نیمه فشرده تیبیال وجود ندارد.