ناخن داخل مدولاری تیبیا (رویکرد فوق‌پاتلار) برای درمان شکستگی استخوان درشت نی

روش فوق کشککی یک روش جراحی اصلاح شده برای ناخن داخل استخوانی تیبیا در وضعیت زانو نیمه کشیده است.اجرای ناخن داخل مدولاری استخوان درشت نی از طریق روش فوق کشکک در وضعیت هالوکس والگوس دارای مزایا، اما همچنین معایب بسیاری است.برخی از جراحان به استفاده از SPN برای درمان تمام شکستگی های تیبیا به جز شکستگی های خارج مفصلی 1/3 پروگزیمال تیبیا عادت دارند.

نشانه های SPN عبارتند از:

1. شکستگی های خرد شده یا سگمنتال ساقه تیبیا.2

2. شکستگی متافیز دیستال تیبیا.

3. شکستگی لگن یا زانو با محدودیت خم شدن از قبل (مثلاً دژنراتیو مفصل ران یا فیوژن، آرتروز زانو) یا ناتوانی در خم کردن زانو یا لگن (مثلاً دررفتگی خلفی لگن، شکستگی همان طرف). استخوان ران)؛

4. شکستگی تیبیا همراه با آسیب پوستی در تاندون اینفراپاتلار.

5. شکستگی درشت نی در یک بیمار با درشت نی بیش از حد بلند (تجسم انتهای پروگزیمال درشت نی اغلب در فلوروسکوپی دشوار است، زمانی که طول ساق از طول سه پایه ای که فلوروسکوپی از آن عبور می کند بیشتر باشد).

مزیت تکنیک ناخن درشت نی با موقعیت نیمه کشیده زانو برای درمان دیافیز میانی تیبیا و شکستگی دیستال تیبیا در سادگی تغییر موقعیت و سهولت فلوروسکوپی نهفته است.این رویکرد امکان پشتیبانی عالی از طول کامل درشت نی و کاهش ساژیتال آسان شکستگی را بدون نیاز به دستکاری فراهم می کند (شکل 1 و 2).این امر نیاز به یک دستیار آموزش دیده برای کمک به تکنیک ناخن داخل مدولاری را از بین می برد.

شکل 1: وضعیت معمولی برای تکنیک ناخن داخل مدولاری برای رویکرد infrapatellar: زانو در یک موقعیت خمیده روی یک سه پایه قابل نفوذ فلوروسکوپی قرار دارد.با این حال، این موقعیت می تواند تراز ضعیف بلوک شکستگی را تشدید کند و به تکنیک های کاهش اضافی برای کاهش شکستگی نیاز دارد.

شکل 2: در مقابل، حالت کشیده زانو روی سطح شیب دار فوم، تراز کردن بلوک شکستگی و دستکاری بعدی را تسهیل می کند.

تکنیک های جراحی

جدول / وضعیت بیمار در حالت خوابیده بر روی تخت فلوروسکوپی دراز می کشد.کشش اندام تحتانی ممکن است انجام شود، اما ضروری نیست. میز عروقی برای ناخن داخل استخوانی تیبیا با رویکرد فوق کشکک مناسب است، اما ضروری نیست.با این حال، بیشتر تخت‌های تنظیم شکستگی یا تخت‌های فلوروسکوپی توصیه نمی‌شوند، زیرا برای ناخن داخل استخوانی تیبیال با رویکرد فوق کشکک مناسب نیستند.

بالشتن ران همان طرف به نگه داشتن اندام تحتانی در موقعیت چرخشی بیرونی کمک می کند.سپس از یک سطح فوم استریل برای بالا بردن اندام آسیب دیده در بالای سمت مقابل برای فلوروسکوپی خلفی-لترال استفاده می شود و یک موقعیت خم شده باسن و زانو نیز به هدایت پین و قرار دادن ناخن داخل مدولاری کمک می کند.با Beltran و همکارانش، زاویه خم شدن بهینه زانو هنوز مورد بحث است.خم شدن زانو 10 درجه و کوبیاک خم شدن 30 درجه زانو را پیشنهاد می کند.اکثر محققان موافق هستند که زوایای خم شدن زانو در این محدوده قابل قبول است.

با این حال، ایستمن و همکاران.دریافتند که با افزایش تدریجی زاویه خم شدن زانو از 10 درجه به 50 درجه، تأثیر تالون فمورال بر نفوذ پوستی ابزار کاهش می یابد.بنابراین، زاویه خم شدن بیشتر زانو به انتخاب موقعیت صحیح ورود ناخن داخل مدولری و اصلاح ناهنجاری های زاویه ای در صفحه ساژیتال کمک می کند.

فلوروسکوپی

دستگاه سی آرم باید در سمت مخالف میز از اندام آسیب دیده قرار گیرد و اگر جراح در کنار زانوی آسیب دیده ایستاده باشد، مانیتور باید در سر دستگاه سی آرم و نزدیک آن باشد. .این به جراح و رادیولوژیست اجازه می دهد تا به راحتی مانیتور را مشاهده کنند، به جز زمانی که قرار است یک ناخن در هم قفل شده دیستال وارد شود.اگرچه اجباری نیست، نویسندگان توصیه می‌کنند که بازوی C به همان سمت و جراح به سمت مقابل حرکت کند، زمانی که یک پیچ در هم قفل داخلی رانده می‌شود.روش دیگر، دستگاه C-arm باید در سمت آسیب دیده قرار گیرد در حالی که جراح این عمل را در سمت مقابل انجام می دهد (شکل 3).این روشی است که بیشتر توسط نویسندگان مورد استفاده قرار می گیرد، زیرا از نیاز جراح به جابجایی از سمت داخلی به سمت جانبی هنگام کشیدن ناخن قفل کننده دیستال جلوگیری می کند.

شکل 3: جراح در طرف مقابل درشت نی آسیب دیده می ایستد تا پیچ داخلی به راحتی رانده شود.نمایشگر روبروی جراح، در سر بازو C قرار دارد.

تمام نماهای فلوروسکوپی قدامی خلفی و داخلی - جانبی بدون حرکت اندام آسیب دیده به دست می آید.این امر از جابجایی محل شکستگی که قبل از رفع کامل شکستگی مجدداً تنظیم شده است جلوگیری می کند.علاوه بر این، با روشی که در بالا توضیح داده شد، می توان تصاویری از طول کامل استخوان درشت نی را بدون کج کردن بازو C به دست آورد.

برش پوستی هر دو برش محدود و به درستی کشیده شده مناسب هستند.روش فوق کشکک از راه پوست برای ناخن داخل مدولاری بر اساس استفاده از یک برش 3 سانتی متری برای کشیدن ناخن است.اکثر این برش‌های جراحی طولی هستند، اما طبق توصیه دکتر موراندی، می‌توانند عرضی نیز باشند، و برش کشیده که توسط دکتر تورنتتا و دیگران استفاده می‌شود، در بیماران مبتلا به سابلوکساسیون ترکیبی کشکک که دارای پاراکشکک داخلی یا جانبی هستند اندیکاسیون دارد. رویکرد.شکل 4 برش های مختلف را نشان می دهد.

شکل 4: تصویر روش های مختلف برش جراحی.2- رویکرد رباط پاراتلا;3- رویکرد رباط پاراتلا با برش محدود داخلی.4- روش رباط پاراپاتلا با برش طولانی داخلی;5- رویکرد رباط پاراپاتلا جانبی.قرار گرفتن در معرض عمیق رویکرد رباط پاراتلا می تواند از طریق مفصل یا خارج از بورس مفصل باشد.

نوردهی عمیق

روش فوق کشکک از راه پوست عمدتاً با جدا کردن طولی تاندون چهارسر ران انجام می شود تا جایی که شکاف بتواند عبور ابزارهایی مانند ناخن های داخل مدولاری را در خود جای دهد.روش رباط پاراپاتلا، که از کنار عضله چهار سر ران می گذرد، ممکن است برای تکنیک ناخن داخل استخوانی تیبیا نیز نشان داده شود.یک سوزن و کانول تروکار به دقت از مفصل کشکک رانی عبور داده می شود، روشی که در درجه اول نقطه ورودی قدامی-بالایی ناخن داخل استخوان درشت نی را با استفاده از تروکار فمورال هدایت می کند.هنگامی که تروکار به درستی قرار گرفت، باید در جای خود محکم شود تا از آسیب به غضروف مفصلی زانو جلوگیری شود.

یک روش برش بزرگ transligamentous را می‌توان همراه با برش پوستی پاراپتلار با اکستنشن، با روش داخلی یا جانبی استفاده کرد.اگرچه برخی از جراحان بورس را دست نخورده در حین عمل حفظ نمی کنند، کوبیاک و همکاران.بر این باورند که بورس باید دست نخورده حفظ شود و ساختارهای خارج مفصلی باید به اندازه کافی در معرض دید قرار گیرند.از نظر تئوری، این محافظت عالی از مفصل زانو را فراهم می کند و از آسیب هایی مانند عفونت زانو جلوگیری می کند.

روشی که در بالا توضیح داده شد شامل یک نیمه دررفتگی کشکک نیز می شود که فشار تماس روی سطوح مفصلی را تا حدی کاهش می دهد.هنگامی که انجام ارزیابی مفصل کشکک رانی با یک حفره کوچک مفصلی و یک دستگاه اکستنشن زانو به میزان قابل توجهی دشوار است، نویسندگان توصیه می‌کنند که کشکک می‌تواند با جداسازی رباط نیمه دررفته شود.از طرف دیگر، برش عرضی میانی از آسیب به رباط‌های نگهدارنده جلوگیری می‌کند، اما انجام یک ترمیم موفقیت آمیز آسیب زانو دشوار است.

نقطه ورود سوزن SPN همانند روش infrapatellar است.فلوروسکوپی قدامی و جانبی در حین وارد کردن سوزن اطمینان حاصل می کند که نقطه وارد کردن سوزن درست است.جراح باید اطمینان حاصل کند که سوزن راهنما به سمت عقب به سمت ناحیه پروگزیمال تیبیا هدایت نمی شود.اگر بیش از حد عمیق به سمت عقب رانده شود، باید با کمک یک میخ مسدود کننده تحت فلوروسکوپی کرونال خلفی، آن را تغییر مکان داد.علاوه بر این، ایستمن و همکاران.بر این باورند که سوراخ کردن پین ورودی در یک موقعیت زانو خمیده مشخص به تغییر موقعیت شکستگی بعدی در موقعیت بیش از حد کشیده کمک می کند.

ابزارهای کاهش

ابزارهای عملی برای کاهش عبارتند از فورسپس های کاهش دهنده نقطه با اندازه های مختلف، بالابرهای استخوان ران، دستگاه های ثابت کننده خارجی و فیکساتورهای داخلی برای تثبیت قطعات شکستگی کوچک با یک صفحه قشر منفرد.همچنین می‌توان از ناخن‌های مسدود کننده برای فرآیند کاهش ذکر شده در بالا استفاده کرد.چکش های کاهش دهنده برای اصلاح زاویه ساژیتال و تغییر شکل های جابجایی عرضی استفاده می شوند.

ایمپلنت ها

بسیاری از تولیدکنندگان فیکساتورهای داخلی ارتوپدی، سیستم‌های استفاده ابزاری را برای هدایت قرار دادن استاندارد ناخن‌های داخل استخوانی تیبیا ایجاد کرده‌اند.این شامل یک بازوی موقعیت یابی گسترده، یک دستگاه اندازه گیری طول پین هدایت شده، و یک منبسط کننده مدولاری است.بسیار مهم است که پین ​​های تروکار و تروکار بلانت از دسترسی ناخن داخل مدولری به خوبی محافظت کنند.جراح باید موقعیت کانولا را مجدداً تأیید کند تا آسیب به مفصل کشکک رانی یا ساختارهای اطراف مفصلی به دلیل نزدیکی بیش از حد به وسیله رانندگی ایجاد نشود.

پیچ های قفل کننده

جراح باید اطمینان حاصل کند که تعداد کافی پیچ قفلی برای حفظ کاهش رضایت بخش قرار داده شده است.تثبیت قطعات شکستگی کوچک (پرگزیمال یا دیستال) با 3 یا بیشتر پیچ قفل کننده بین قطعات شکستگی مجاور یا با پیچ های با زاویه ثابت به تنهایی انجام می شود.رویکرد فوق کشکک به تکنیک ناخن داخل استخوانی تیبیا از نظر تکنیک رانندگی پیچی شبیه به روش infrapatellar است.پیچ های قفل با فلوروسکوپی با دقت بیشتری هدایت می شوند.

بسته شدن زخم

مکش با پوشش بیرونی مناسب در حین اتساع، قطعات آزاد استخوان را از بین می برد.تمام زخم ها به خصوص محل جراحی زانو باید کاملاً شستشو شوند.سپس تاندون چهارسر ران یا لایه رباط و بخیه در محل پارگی بسته می شود و سپس درم و پوست بسته می شود.

برداشتن ناخن داخل مدولاری

اینکه ناخن داخل استخوان تیبیا که از طریق روش فوق کشکک کشیده می شود را می توان از طریق یک روش جراحی متفاوت برداشت، بحث برانگیز باقی مانده است.رایج ترین روش، روش فوق کشکک بین مفصلی برای برداشتن ناخن داخل مدولاری است.این تکنیک ناخن را با سوراخ کردن کانال ناخن داخل استخوانی فوق کشکک با استفاده از یک مته توخالی 5.5 میلی متری نمایان می کند.سپس ابزار حذف ناخن از طریق کانال هدایت می شود، اما این مانور می تواند دشوار باشد.روش‌های پاراپاتلا و اینفراپاتلار روش‌های جایگزین برای برداشتن ناخن‌های داخل استخوانی هستند.

خطرات خطرات جراحی رویکرد فوق کشکک به تکنیک ناخن داخل استخوانی تیبیا آسیب پزشکی به کشکک و غضروف تالوس استخوان ران، آسیب پزشکی به سایر ساختارهای داخل مفصلی، عفونت مفصل و بقایای داخل مفصلی است.با این حال، کمبود گزارش مورد بالینی مربوطه وجود دارد.بیماران مبتلا به کندرومالاسی بیشتر در معرض آسیب های غضروفی ناشی از پزشکی هستند.آسیب پزشکی به ساختارهای سطح مفصلی کشکک و فمورال یکی از نگرانی های اصلی جراحان با استفاده از این روش جراحی، به ویژه روش ترانس مفصلی است.

تا به امروز، هیچ شواهد بالینی آماری در مورد مزایا و معایب تکنیک ناخن داخل استخوان تیبیا نیمه اکستنشن وجود ندارد.