در حال حاضر، روش‌های درمانی مختلفی برای شکستگی‌های دیستال رادیوس وجود دارد، مانند تثبیت با گچ، جااندازی باز و تثبیت داخلی، قاب تثبیت خارجی و غیره. در میان آنها، تثبیت با صفحه کف دست می‌تواند اثر رضایت‌بخش‌تری داشته باشد، اما گزارش‌هایی در مقالات وجود دارد که عوارض آن تا 16٪ است. با این حال، اگر صفحه فولادی به درستی انتخاب شود، می‌توان میزان عوارض را به طور مؤثر کاهش داد. این مقاله به طور خلاصه ویژگی‌ها، موارد مصرف، موارد منع مصرف و تکنیک‌های جراحی درمان شکستگی‌های دیستال رادیوس با صفحه کف دست را شرح می‌دهد.
۱. دو مزیت اصلی صفحه کناری کف دست وجود دارد
الف) می‌تواند مولفه نیروی کمانش را خنثی کند. تثبیت با پیچ‌های تثبیت زاویه‌دار، قطعه دیستال را پشتیبانی کرده و بار را به شفت رادیوس منتقل می‌کند (شکل 1). این روش می‌تواند پشتیبانی زیرغضروفی را به طور مؤثرتری به دست آورد. این سیستم صفحه‌ای نه تنها می‌تواند شکستگی‌های داخل مفصلی دیستال را به طور پایدار تثبیت کند، بلکه می‌تواند ساختار آناتومیکی استخوان زیرغضروفی داخل مفصلی را از طریق تثبیت "بادبزنی شکل" با میخ/پیچ به طور مؤثر بازیابی کند. برای اکثر انواع شکستگی‌های دیستال رادیوس، این سیستم سقف، پایداری بیشتری را فراهم می‌کند و امکان تحرک زودهنگام را فراهم می‌کند.
تصویر ۱، الف، پس از بازسازی سه‌بعدی یک شکستگی معمولی خرد شده دیستال رادیوس، به میزان فشردگی پشتی توجه کنید؛ ب، جااندازی مجازی شکستگی، نقص باید ثابت شده و توسط یک صفحه پشتیبانی شود؛ ج، نمای جانبی پس از تثبیت DVR، فلش نشان دهنده انتقال بار است.
ب. تأثیر کمتر بر بافت نرم: تثبیت صفحه کف پا کمی پایین‌تر از خط آبشخور است، در مقایسه با صفحه پشتی، می‌تواند تحریک تاندون را کاهش دهد و فضای بیشتری در دسترس است که می‌تواند به طور مؤثرتری از تماس مستقیم ایمپلنت و تاندون جلوگیری کند. علاوه بر این، اکثر ایمپلنت‌ها را می‌توان توسط عضله پروناتور کوادراتوس پوشاند.
2. موارد مصرف و موارد منع درمان دیستال رادیوس با صفحه ولار
الف. موارد مصرف: برای عدم موفقیت جااندازی بسته شکستگی‌های خارج مفصلی، شرایط زیر رخ می‌دهد، مانند زاویه پشتی بیشتر از 20 درجه، فشردگی پشتی بیشتر از 5 میلی‌متر، کوتاه شدن شعاع انتهایی بیشتر از 3 میلی‌متر و جابجایی قطعه شکستگی انتهایی بیشتر از 2 میلی‌متر؛ جابجایی شکستگی داخلی بیشتر از 2 میلی‌متر است؛ به دلیل تراکم کم استخوان، جابجایی مجدد آن آسان است، بنابراین برای افراد مسن نسبتاً مناسب‌تر است.
ب. موارد منع مصرف: استفاده از بی‌حس‌کننده‌های موضعی، بیماری‌های عفونی موضعی یا سیستمیک، وضعیت نامناسب پوست در سمت ولار مچ دست؛ توده استخوانی و نوع شکستگی در محل شکستگی، نوع شکستگی پشتی مانند شکستگی بارتون، شکستگی و دررفتگی مفصل رادیوکارپال، شکستگی ساده زائده استیلوئید رادیوس، شکستگی کندگی کوچک حاشیه ولار.
برای بیمارانی که دچار آسیب‌های پرانرژی مانند شکستگی‌های خرد شده شدید داخل مفصلی یا تحلیل شدید استخوان هستند، اکثر محققان استفاده از صفحات کف مفصلی را توصیه نمی‌کنند، زیرا چنین شکستگی‌های دیستال مستعد نکروز عروقی هستند و جااندازی آناتومیک آنها دشوار است. برای بیمارانی که قطعات شکستگی متعدد و جابجایی قابل توجهی دارند و پوکی استخوان شدید دارند، استفاده از صفحات کف مفصلی به سختی موثر است. ممکن است در شکستگی‌های دیستال مشکلاتی در پشتیبانی زیر غضروفی، مانند نفوذ پیچ به داخل حفره مفصلی، وجود داشته باشد. یک مقاله اخیر گزارش داده است که وقتی ۴۲ مورد شکستگی داخل مفصلی با صفحات کف مفصلی درمان شدند، هیچ پیچ مفصلی به داخل حفره مفصلی نفوذ نکرد، که عمدتاً مربوط به موقعیت صفحات بود.
۳. مهارت‌های جراحی
اکثر پزشکان از تثبیت صفحه ولار برای شکستگی‌های دیستال رادیوس به روش‌ها و تکنیک‌های مشابه استفاده می‌کنند. با این حال، برای جلوگیری موثر از بروز عوارض بعد از عمل، یک تکنیک جراحی عالی مورد نیاز است، به عنوان مثال، می‌توان با آزاد کردن فشردگی بلوک شکستگی و بازگرداندن پیوستگی استخوان قشری، جااندازی را انجام داد. می‌توان از تثبیت موقت با ۲-۳ سیم کیرشنر استفاده کرد. در مورد اینکه کدام رویکرد استفاده شود، نویسنده PCR (عضله فلکسور کارپی رادیالیس) را برای گسترش رویکرد ولار توصیه می‌کند.
الف، تثبیت موقت با دو سیم کیرشنر، توجه داشته باشید که شیب کف پا و سطح مفصلی در حال حاضر به طور کامل ترمیم نشده‌اند.
ب، یک سیم کیرشنر به طور موقت صفحه را ثابت می‌کند، در این زمان به ثابت شدن انتهای دیستال رادیوس توجه کنید (تکنیک تثبیت قطعه شکستگی دیستال)، قسمت پروگزیمال صفحه به سمت شفت رادیوس کشیده می‌شود تا شیب ولار بازیابی شود.
C، سطح مفصلی تحت آرتروسکوپی تنظیم دقیق می‌شود، پیچ/پین قفل‌کننده‌ی دیستال قرار داده می‌شود و در نهایت رادیوس پروگزیمال جااندازی و ثابت می‌شود.
نکات کلیدیروش کار: برش پوستی دیستال از چین پوستی مچ دست شروع می‌شود و طول آن را می‌توان بر اساس نوع شکستگی تعیین کرد. تاندون فلکسور کارپی رادیالیس و غلاف آن در دیستال استخوان کارپال و تا حد امکان پروگزیمال جدا می‌شوند. کشیدن تاندون فلکسور کارپی رادیالیس به سمت اولنار، از عصب مدیان و کمپلکس تاندون فلکسور محافظت می‌کند. فضای پارونا نمایان می‌شود و عضله کوادراتوس پروناتور بین عضله فلکسور هالوسیس لونگوس (اولنار) و شریان رادیال (رادیال) قرار دارد. برش در سمت رادیال عضله کوادراتوس پروناتور ایجاد شد و بخشی از آن برای بازسازی بعدی به رادیوس متصل ماند. کشیدن عضله کوادراتوس پروناتور به سمت اولنار، زاویه ولار اولنار رادیوس را به طور کامل‌تری نمایان می‌کند.
برای انواع شکستگی‌های پیچیده، توصیه می‌شود که محل اتصال دیستال عضله براکیورادیالیس آزاد شود، که می‌تواند کشش آن را بر روی زائده استیلوئید رادیال خنثی کند. در این زمان، می‌توان غلاف ولار اولین محفظه پشتی را برید تا شکستگی دیستال نمایان شود. سمت رادیوس و زائده استیلوئید رادیال را مسدود کنید، شفت رادیوس را به داخل بچرخانید تا از محل شکستگی جدا شود و سپس از سیم‌های کیرشنر برای جا انداختن شکستگی داخل مفصلی استفاده کنید. برای شکستگی‌های پیچیده داخل مفصلی، می‌توان از آرتروسکوپی برای کمک به جااندازی، ارزیابی و تنظیم دقیق قطعات شکستگی استفاده کرد.
پس از اتمام جااندازی، صفحه کف پا به طور معمول قرار داده می‌شود. صفحه باید دقیقاً نزدیک به حوضه آبریز باشد، باید زائده اولنار را بپوشاند و انتهای پروگزیمال صفحه باید به نقطه میانی تنه استخوان زند زبرین برسد. اگر شرایط فوق رعایت نشود، اندازه صفحه مناسب نباشد یا جااندازی رضایت‌بخش نباشد، عمل هنوز کامل نیست.
بسیاری از عوارض مربوط به محل قرارگیری پلاک استاگر صفحه خیلی شعاعی قرار گیرد، عوارض مربوط به عضله خم کننده بلند شست پا مستعد می‌شوند؛ اگر صفحه خیلی نزدیک به خط آبشخور قرار گیرد، عضله خم کننده عمقی انگشتان ممکن است در معرض خطر باشد. جااندازی شکستگی به سمت دفورمیتی جابجایی کف پا ممکن است به راحتی باعث شود که صفحه فولادی به سمت کف پا بیرون زده و مستقیماً با تاندون خم کننده تماس پیدا کند و در نهایت منجر به تاندونیت یا حتی پارگی شود.
برای بیماران مبتلا به پوکی استخوان، توصیه می‌شود که صفحه تا حد امکان نزدیک به خط حوضه آبریز باشد، اما نه در عرض آن.سیم‌های کیرشنر می‌توانند برای ثابت کردن زیرغضروف نزدیک به اولنا استفاده شوند، و سیم‌های کیرشنر کنار هم و میخ‌ها و پیچ‌های قفل‌کننده می‌توانند به طور موثری از جابجایی مجدد شکستگی جلوگیری کنند.
پس از قرار دادن صحیح پلاک، انتهای پروگزیمال با پیچ ثابت می‌شود و سوراخ اولنار در انتهای دور پلاک به طور موقت با سیم کیرشنر ثابت می‌شود. فلوروسکوپی حین عمل، نمای قدامی-خلفی، نمای جانبی، بالا بردن مفصل مچ دست با نمای جانبی 30 درجه، برای تعیین جااندازی شکستگی و موقعیت تثبیت داخلی. اگر موقعیت پلاک رضایت‌بخش باشد، اما سیم کیرشنر در مفصل باشد، منجر به بهبودی ناکافی شیب کف پا می‌شود که می‌توان با تنظیم مجدد پلاک از طریق "تکنیک تثبیت شکستگی دیستال" آن را حل کرد (شکل 2، ب).
اگر با شکستگی‌های پشت و زند زیرین (پانچ اولنار/پشتی) همراه باشد و نتوان آن را با بستن کامل جا انداخت، می‌توان از سه تکنیک زیر استفاده کرد:
۱. انتهای پروگزیمال استخوان رادیوس را به داخل بچرخانید تا از محل شکستگی دور نگه داشته شود و شکستگی حفره لونیت را از طریق روش امتداد PCR به سمت مچ دست فشار دهید.
۲. یک برش کوچک در قسمت پشتی محفظه چهارم و پنجم ایجاد کنید تا قطعه شکستگی نمایان شود و آن را با پیچ در سوراخ اولنارترین صفحه ثابت کنید.
۳. تثبیت بسته از راه پوست یا با حداقل تهاجم با کمک آرتروسکوپی.
پس از اینکه جااندازی رضایت‌بخش بود و پلاک به درستی قرار داده شد، تثبیت نهایی نسبتاً ساده است. اگر سیم کیرشنر اولنار پروگزیمال به درستی قرار گرفته باشد و هیچ پیچی در حفره مفصل نباشد، می‌توان جااندازی آناتومیک انجام داد.
تجربه انتخاب پیچبه دلیل خردشدگی شدید استخوان قشری پشتی، اندازه‌گیری دقیق طول پیچ ممکن است دشوار باشد. پیچ‌هایی که خیلی بلند هستند ممکن است باعث تحریک تاندون شوند و پیچ‌هایی که خیلی کوتاه هستند نمی‌توانند قطعه پشتی را پشتیبانی و ثابت کنند. به همین دلیل، نویسنده استفاده از پیچ‌های قفل‌شونده رزوه‌دار و پیچ‌های قفل‌شونده چندمحوری را در زائده استیلوئید شعاعی و سوراخ اولنار و استفاده از پیچ‌های قفل‌شونده میله‌ای صیقلی را در بقیه موقعیت‌ها توصیه می‌کند. استفاده از نوک کند از تحریک تاندون حتی در صورت استفاده از خروجی پشتی جلوگیری می‌کند. برای تثبیت صفحه قفل‌شونده پروگزیمال، می‌توان از دو پیچ قفل‌شونده + یک پیچ معمولی (قرار داده شده در بیضی) برای تثبیت استفاده کرد.
۴. خلاصه متن کامل:
تثبیت شکستگی‌های دیستال رادیوس با استفاده از صفحه میخ قفل‌شونده ولار می‌تواند به اثربخشی بالینی خوبی دست یابد که عمدتاً به انتخاب اندیکاسیون‌ها و مهارت‌های جراحی عالی بستگی دارد. استفاده از این روش می‌تواند پیش‌آگهی عملکردی اولیه بهتری را به همراه داشته باشد، اما هیچ تفاوتی در عملکرد بعدی و عملکرد تصویربرداری با سایر روش‌ها وجود ندارد، میزان عوارض بعد از عمل مشابه است و کاهش در تثبیت خارجی، تثبیت با سیم کیرشنر از راه پوست و تثبیت با گچ از بین می‌رود، عفونت‌های دستگاه سوزن شایع‌تر هستند؛ و مشکلات تاندون اکستانسور در سیستم‌های تثبیت صفحه دیستال رادیوس شایع‌تر است. برای بیماران مبتلا به پوکی استخوان، صفحه ولار هنوز اولین انتخاب است.
زمان ارسال: ۱۲ دسامبر ۲۰۲۲
